HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
PNÖMOKOK AŞISINDAKİ KERAMET
Dikkat: Yazının sonunda ek var!
***
Prof. Dr. Alişan Yıldıran‘ ın yazısı:
Bir evvelki yazımızda; sayın Mehmet Ceyhan’ın (MC) Hacettepe Tıp Fakültesi’nin yayın organında, tek isimli, İngilizce olarak 2010 yılında ‘Millî aşı takviminde düzelmeler’ başlığı ile yayınladığı yazısını değerlendirmişdik (1). Bir sayfa boyunca bu aşının daha sadece on senedir kullanımda olmasına rağmen faydasını anlatıyor ve bakanın hemen aşıyı programa aldırdığını, verilen paraya değdiğini anlatıyordu. Buna referans olarak da çok merkezli olup da Wyeth’in desteklediği çalışmayı göstermişdi (2).
Halbuki, aşının toplumda görülen serotiplerin değişimine sebep olacağını düşünmek zor değildi, nitekim öyle de olmuş (3) ve böylece mevcud antibiyotiklere dirençli pnömokokların evrilmesi (evrim değil!) tehdidi ortaya çıkmışdır. Üstelik her hastaya en ağır antibiyotikleri derhal başlamakda tereddüd etmeyerek antibiyotik direnci gelişmesinin baş müsebbibi enfeksiyoncuların ilgisini çekmeyen basit bir immünoloji bilgisi; bir konjuge (adjuvana – etki arttırıcı) bağlanmış polisakkarid (pnömokokun kapsülü şeker esaslı, antijenik özelliği DÜŞÜK!) aşının iki yaş altındaki çocuklarda etkinliği ve hafıza meydana getirme ihtimali çok az, bu sebeple bir kaç defa aşı yapılmasını gerekdiriyor (4).
O zaman bu aşıyı takvime alabilmek için bir kılıf lazım! Çapa, Cerrahpaşa ve Çukurova Tıp fakültelerinde aşı firması Wyeth’in desteğiyle 2001-2004 arasında bir çalışma yapılmış. Akademik bir makalede sanıldığının aksine birinci değil, son isim en değerlidir. Bu makaledeki (2) son isim
diğer tanınmış çocuk enfeksiyoncularının aksine adı sanı bilinmeyen Wyeth’de yönetici pozisyonunda olan ve muhtemelen çalışmanın yapıldığı yıl daha işe yeni başlamış birisi (5). Bağışıklama Danışma Kurulu’nun gedikli üyesi MC’ın ve her zaman önde olmayı isteyen Hacettepe Tıp Fakültesi’nin çalışmada yer almamasının Wyeth’in aşı konusunda MC’nin taraf olmadığı mülahazasını temin için uyguladığı ustaca bir taktik olduğu kanaatindeyim.
Bu aşının ölümlere, nörolojik hasarlara, sepsise yol açabildiği de artık biliniyor (6).
İnvazif (sepsis, pnömoni ve menenjit) Streptococcus pneumonia (S. Pnömonia diyelim) enfeksiyonlu çocuklarda serotip dağılımı ve antibiyotik duyarlığı başlığını taşıyan çalışma 2001-2004 yılları arasında, dört yıl gibi uzun bir sürede İstanbul, Adana, Ankara ve İzmir’deki altı büyük üniversite hastanesinde yapılmış. Herhalde bu kadar uzun sürede vakaları toplamaya çalışmışlar, bu bile hakikî insidansın ne kadar düşük olduğunu gösterir. Yazarlar arasında Ankara ve İzmir’den kimse yok, onlara sadece teşekkür edilmiş, ne kadar mütevazi bir davranış! Makale bugüne kadar sadece 25 atıf almış (Web of Science), bunların sadece dördü ecnebî, derginin impact factor’ü de 2.242 oldukça mütevazi.
Çalışmada kullanılan metodlar beklendiği gibi son derece yerinde. Ama elde etdikleri S. Pnömoniayı aşıyı tavsiye etdikleri iki yaş altından değil on yaşa kadar olan çocuklardan elde etmişler. Hesaba göre 20 milyonluk nüfusa sahip çalışmada dört yılda sadece 94 örnek bulabilmişler!
Aslında bu yazıyı burada bitirmek lazımdı, çünkü aşısını yapmak istedikleri hastalığın yıllık insidansı kabaca milyonda bire tekabül ediyor. Üstelik bu hastalığın ilacı var ve invazif enfeksiyonların ortaya çıkması için altda yatan bir hastalığın olması lazım, yani sıhhatli bir çocuğu aşılamak çok saçma. Kızamık için örnek vermeyi pek sevdikleri aslında aşı ile değil tabiî şekilde ortaya çıkan herd immünite ise bu etkende (S. Pnömonia) zaten işe yaramıyor! Demek ki bu işde iyi para var…
Doksan dört vakanın 49’u zât-ür-rie (bu Osmanlıdan kalma bir askeri terimdir, zât iltihab, rie akciğer manasına gelir), 19’u menenjit, 25’i bakteremi [bakterinin kanda bulunması, bazen kendiliğinden düzelebilir (7)], sepsis (kan zehirlenmesi denebilir) veya peritonit (karın zarı iltihabı) imiş.
Bu vakaların sadece 27’si iki yaş altında olup, 2-5 yaş arası 33, 5-10 yaş arası yine 33 çocukdan husule geliyormuş. Bunların da dokuzu vefat etmiş, ki bu çocukların immünolojik ve beslenme durumları hakkında kâfî malumat verilmemiş. Zaten, en azından benim tanıdığım değerli enfeksiyoncu arkadaşların, herkesin immünolojik olarak birebir aynı olduğunu zannetmek gibi, kabul edilemez bir defekti var. Bu dokuz çocuğun serum immünglobulin seviyelerine bakılmış olsaydı düşük olduğu muhtemelen görülecekdi. Esasen yazarlar arasında bulunan değerli Yıldız Camcıoğlu aynı zamanda immünolog olduğu için onun hastalarında mutlaka bakılmış olmalıdır.
Nitekim, bir hastada antikor eksikliği, bir hastada granülosit (bağışıklık hücresi) bozukluğu, üç hastada aspleni (dalak olmaması, bu hastalar dalakda tutulabilen S. Pnömoniaya bilhassa duyarlıdır) belirlenmiş. Dalağı olmayan hastalara antibiyotik koruması daha önce verilmiş ve işe yaramamış, yani zaten öleceklermiş. Senelerdir anlatmaya çalışdığım şey de bu zaten, immünitesi bozuk olan insanlara aşının faydası yokdur, üstelik daha fazla zarar verir. Diğer 89 hasta da dikkatlice incelense idi, ekserîsinin immün yetmezliği olduğu anlaşılacakdı ama şunu da ilave etmeliyim, o tarihde ülkemizde immünoloji henüz emekleme safhasında idi.
Ölen çocuklardaki suşlar beklendiği gibi, ikisi hariç, aşının korumayı vaad etdiği suşlar değil.O zaman kullanıma verilmek istenen 7 valanlı (serotip anlamında) aşıdaki bulunan (mikrobiyoloji profesörü Ekrem Kadri Unat hocamın tabiri idi, Allah rahmet eylesin) serotipler sırasıyla 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F ve 23F olup, ölen çocuklardaki serotipler 1 (iki adet), 18C (iki adet), 6A, 6B, 7, 9 ve 9A imiş. Çocukların dördü zâtürrieden, 2’si menenjitden, biri bakteremiden ölmüş.
Çalışmada S. Pnömonia için değerlendirilen antibiyotik duyarlığı tam da 23 serotipli aşıdaki serotipler (8)! Daha 2001’de çalışma bu şekilde planlanıyor. Esasen 1977’de 14 valan, 1983’de 23 valanlı aşı piyasaya girmiş (9). Vay canına adamlardaki öngörüye bakın, daha 1960’larda kırk sene sonra kullanıma sokacakları aşıları planlamışlar! Kerâmet (!) göstermişler, istidraç demeliydim.
Çalışmanın son cümlesi de bunu gösteriyor zaten; ülkemizde çocuklardaki invazif pnömokok hastalıklarını önlemek için aşılanmaları düşünülmelidir!
Bendeniz çok başka şeyler düşünüyorum ama…
Kaynaklar:
1. http://www.turkishjournalpediatrics.org/uploads/pdf_TJP_838.pdf
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16602003
3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30257906
4.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22517603
5.https://tr.linkedin.com/in/bulent-yildirim-57063010
7.https://emedicine.medscape.com/article/961169-overview
8.https://www.merckvaccines.com/products/pneumovax23/pneumococcal-serotypes-ppsv23-pcv13
9.https://www.historyofvaccines.org/content/articles/pneumococcal-disease-0
***
EK 1 (5.2.2024): FERHAT ARSLAN Yıllardır hee platformda dillendirdiğim şu aşağıdaki tweetde de soru sorarak konu ettiğim İngiltere pnomokok aşısı doz azaltımı politikası sonrası veriler yayınlandı. Bu saatten sonra ülke çocuklarına fazladan aşı yapıp risk artışına katkıda bulunarak kamu kaynaklarının israfına neden olacak mısınız?
PCV10 in a 3 + 0 schedule elicited protective IgG levels during infancy, when disease risk is high. The high antibody levels in children aged 10–14 years might indicate continued exposure to vaccine serotypes due to residual carriage or to memory responses to cross-reactive antigens. Despite rapid waning of IgG after vaccination, disease incidence among young children in this setting remains low, suggesting that lower thresholds of antibody, or other markers of immunity (eg, memory B cells), may be needed to assess population protection among children who have aged past infancy.
Makale: Population immunity to pneumococcal serotypes in Kilifi, Kenya, before and 6 years after the introduction of PCV10 with a catch-up campaign: an observational study of cross-sectional serosurveys
Kaynak: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(23)00206-2/fulltext
***
Doktor olmayanlar için hatta birçok doktor için bile ağır bir yazı. Bunu ancak bir enfeksiyon uzmanı anlayabilir. Bu yazıyı keşke bir tıp dergisine de gönderseniz.
Harika bir analiz… tabiii anlayana…
Hıcam şu kerameti bir de bizim anlayacağınız gibi anlatsanız