HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
KOLESTEROL İLAÇLARINA NEDEN GÜVENMİYORUM
Değerli meslekdaşım iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanı Dr. Ahmet Ekmekçi ile bir süredir yazışıyoruz; görüşlerimizi paylaşıyoruz.
Ondan en son aldığım e-mektupta şunları söylüyor:
Ahmet Hocam, primer koruma ile ilgili bir tartışma yaşanıyor; ancak her şeye rağmen destekleyen yayınlar da var. Bu konu tartışılmalı ve sonuçlar ortaya konulmalı ve fakat herhalde herkes sekonder korumada hemfikir. Oysa hastalar (örneğin post MI) sanki kendileri de kullanmaması lazım geliyormuş gibi düşünebiliyorlar. Bu nedenle bence statinleri kimler kullanmalı diye de bir yazı kaleme almalısınız; çünkü şu an ciddi bir kafa karışıklığı yaşandığı aşikâr.
CEVABIM:
Değerli meslekdaşım, bana statinler konusundaki görüşlerimi tekrarlama fırsatı verdiğiniz için teşekkür ederim.
Statinlerin primer ve sekonder korunmadaki yerlerini irdelemeden önce ateroskleroz, kolesterol yüksekliği ve statinler hakkında bazı görüşlerimi özetlemek istiyorum.
Bir hastalığı tedavi ederken ilk önce hastalığın sebebini, fizyo-patolojisini ve de kullanılan ilacın etki mekanizması ve yan etkilerini çok iyi bilmek gerekir.
Kalp-damar hastalıklarını ve bunlara bağlı ölümleri kolesterol yüksekliğiyle ilişkilendirmek bana hiç de doğru gelmiyor:
BİR: Ateroskleroz bir kolesterol depo hastalığı değil, “kronik bir enflamasyon.” Fazla kolesterolün damar cidarını zedelediğini ve enflamasyonu başlattığını kanıtlayan bir bulgu da yok.
İKİ: Kalp krizi geçiren hastaların yarısının kolesterolleri zaten normal seviyelerde ve hatta normalden düşük olanlar bile var.
ÜÇ: Aterom plağında sadece kolesterol değil, lenfosit, monosit ve makrofajlar, fosfolipitler, kalsiyum, kolajen, kanama odakları, yeni damar oluşumu, düz kas hücreleri, bağ dokusu elemanları, hücre artıkları gibi pek çok madde var. Bunlardan herhangi birinin hiç mi suçu yok?
DÖRT: Aterom plağının yırtılmasına kolesterol yüksekliğinin sebep olduğunu kanıtlayan bir araştırma görmedim. Ayrıca plaktaki kolesterolün kandan mı geldiği yoksa orada bulunan hücrelerin parçalanmasından mı kaynaklandığı da bilinmiyor.
Tüberküloz da iyileşirken birçok hastada lezyonda kalsiyum birikmesi görülür; bunun kan kalsiyum yüksekliği ile alakası olmadığı gibi aterom plağındaki kolesterolü de kanda fazla kolesterolle ilişkilendirmek doğru değildir.
BEŞ: Aterom plağının yırtılması ve dolayısıyla da kalp krizlerini fibröz kapsülün zayıf olmasıyla ya da aterom plağında fazla miktarda kalsiyum, kanama odakları ve/veya yeni damar oluşumuyla açıklamak bana daha mantıklı geliyor.
Boyun damarlarlarından çıkarılan aterom plaklarının değerlendirilmesiyle yapılan çalışmada daha sonraki kalp krizi ve felç riskini belirleyen en önemli faktörün plaktaki kanama ve yeni kan damarı oluşumu olduğu kanıtlanmıştır. Bunun plakta kolesterol ve yağ miktarıyla bir ilişkisi gösterilememiştir.
Bu bakımdan kalsiyumun suçlanması da doğru olabilir; zira kanlarında kolesterol seviyeleri normal olan ama koroner damarlarda fazla miktarda kalsiyum birikimi olanlarda (tomografi ile belirlenebilir) kalp krizi ihtimali daha yüksek bulunmuştur.
ALTI: Kolesterol yüksekliğinin aterosklerozun sebebi değil, diyabet, obezite, hipertansiyon, hatalı beslenme, hareketsizlik, sigara-alkol, stres gibi etkenlerin sonucu olarak ortaya çıkması mümkündür. Doğru beslenme, düzenli egzersiz, sigarayı bırakma ile kolesterolü düşmesi de bunun bir kanıtıdır.
YEDİ: Diyelim ki aterosklerozun sebebi kolesterol yüksekliğidir. Peki, o zaman ne oldu da insanların karaciğerleri durduk yere fazla kolesterol yapmaya başladı? Kolesterol sentezinin artmasına yol açacak genetik bir değişiklik kalp-damar hastalıklarındaki artışın olduğu sürede meydana gelemez.
SEKİZ: Ayrıca biyolog Mevlüt Durmuş’ un “kolesterol yüksekliğinin fazla yapımdan değil kolesterolün kanda birikmesinden kaynaklandığını” iddia eden teorisini de çok mantıklı buluyorum. Bu ayrıca tartışılması gereken bir konudur.
Statinler nasıl etki ediyor?
Statinler HMG-CoA redüktaz enzimini engelleyerek etki ederler. Bu sayede sadece kolesterol sentezi değil hücre biyolojisi ve insan fizyolojisinde çok önemli rolleri olan koenzim Q10, heme-A ve izoprenil proteinlerin yapımı da etkilenir.
Ayrıca kolesterol bir son ürün değildir; seks hormonları (östrojen, testosteron), kortikosteroitler, D vitamini ve safra asitleri gibi sağlıklı hayatın olmazsa olmaz pek çok ürünü de kolesterolden yapılır.
Kolesterol hücre duvarının, beyin ve sinir sisteminin çok önemli bir yapıtaşıdır.
İş burada da bitmiyor. Nitrik oksit ve enflamasyon mediatörlerinden çoklu-doymamış yağ asitlerine kadar birçok ürün ve fonksiyon da bu ilaçtan etkileniyor.
Netice şudur ki bir kimseye statin vermekle sadece kolesterol yapımı engellemekle kalınmaz, “sağlıklı çalışan bir sistemin temel ayarları ile de oynamış olunur.”
Statinlerin aksi tesirleri gizleniyor
Statinlerin bilinen ama ısrarla gizlenen çok önemli aksi tesirlerini gözden kaçırmamak gerekir.
Türk Kardiyoloji Derneği’ nin kolesterol tartışmaları sırasında sitesinde yayınladığı yazıdaki şu bölüm gerçekten ibretliktir:
“Kolesterol düşürücü ilaçların, statinlerin yan etkileri var mı? Neler?
Statinler bugüne kadar yüz binlerle ifade edilen insan üzerinde en çok araştırmanın yapıldığı ilaçlardır. Yine milyonlarca insan tarafından 20 yıldır kullanılmaktadır. Dolayısıyla yan etkileri iyi bilinen ilaçlardır. En önemli iki yan etkisi rabdomiyoliz dediğimiz böbrek yetmezliğiyle birlikte kas harabiyeti gelişmesi, sıklığı 1/10 milyon reçetede (veya %0.007), diğeri karaciğer yetmezliğidir, sıklığı 0.5-1/100 bin hasta yılı. Bunun dışında kas ağrıları, karaciğer enzim yükselmesi gibi yan etkileri görülebilir. Yan etkileri ilaç kesildiğinde 3 ay içinde düzelir. Düzenli hekim kontrolünde kullanıldığında son derece güvenli ilaçlardır. Herkes tarafından rahatlıkla kullanılan aspirine göre daha güvenli ilaçlardır.”
Daha bugün Annals of İnternal Medicine’ de yayınlanan araştırma uzun süreli statin tedavisinin kadınlarda diyabet riskini yüzde 50 artırdığını ortaya koydu.
Statinlerin yan etkileri için Pubmed’ de “statins side effects” yazdığınız zaman karşınıza 6.333 yayın çıkıyor. Bunları okumaya bir ömür yetmez. Sadece şu yayını okumak yeterli: Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(6):373-418.
Kolesterolün uzun vadedeki riskleri de (mesela kanser riski) dikkatle takip edilmelidir. Bunun için öyle birkaç değil, 30-40 senelik takipler gerekir.
Statinlerin etkisi abartılıyor
Statinlerin etkisi abartılıyor. Mesela, statinlerin etkinlikleri o kadar fazla çıktı ki ilaç almayanları riske atmamak için yarıda kesildi diye tanımlanan meşhur JÜPİTER çalışması hakkında “Kolesterol ilaçları bir işe yaramıyor” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.
Bu konuyu daha iyi anlamak için sitemdeki “Sayılar her zaman doğruyu söyler mi?” ve “İlaç araştırmalarında mutlak risk azalmasına bakılmalı” başlıklı yazılara da göz atmalısınız.
Kolesterolü düşürmenin riskleri var
İlaç aksi tesirleri dışında kolesterolü çok düşürmenin sakıncalarını da iyi bilmek gerekir. Bu sadece yaşlılar değil genç hastalar için de çok önemlidir.
“Düşük kolesterol ölüm riskini artıyor” başlıklı yazım size fikir verebilir.
Kolesterolü normal olanlara neden ilaç veriliyor?
Aterosklerozu kolesterolle ilişkilendirdikten sonra kalkıp sekonder korunmada kolesterolleri düşük hastalara da statin vermek olacak iş değil.
Yok, eğer bunlarda statinlerin “anti-enflamatuar etkilerinden” faydalanıyoruz diyorsanız o zaman da “kolesterol yüksekliği bir hastalıktır; ateroskleroz ve kalp krizinin sebebi yüksek kolesteroldür” teorisi iflas eder.
Ateroskleroz nasıl önlenir ve tedavi edilebilir?
Aterosklerozun bir enflamasyon olduğunu bilip de onu sadece kolesterol düşürücü ilaçlarla tedavi etmeye kalkmak mantıklı bir yaklaşım değildir.
Bunun, gene bir enflamatuar hastalık olan astımı bir tek mediatörü bloke ederek tedaviye kalkışmaktan bir farkı yoktur.
Kalp-damar hastalıkları ve komplikasyonlarının önlenmesi için asıl yapılması gereken kolesterol düşürücü ilaç kullanmak değil kolesterolün yükselmesine sebep olan risk faktörlerini ortadan kaldırmaktır.
Bunlar varsa diyabet ve hipertansiyon tedavisi, fazla kiloların verilmesi, düzenli egzersiz, sigara ve alkolün terk edilmesi, trans ve sıvı bitkisel yağlar ile şekerin sıfırlanması, unlu gıdaların azaltılması ve stresten uzak kalmaktır.
Aterosklerozu ve komplikasyonlarını mantıklı tedavi etme yolları şunlar olabilir:
BİR: Kortizon, metotreksat gibi genel olarak enflamasyonu baskılayan ilaçlar
İKİ: Aterom plağında kanamaları ve yeni kan damarı oluşumunu önleyecek ilaçlar
ÜÇ: Aterom plağının daha sağlam olmasını sağlayacak bağ dokusu gelişimini artıracak ilaçlar
DÖRT: Plakta kalsiyum birikimini azaltacak ilaçlar
Gelelim neticeye
Bana göre statinleri primer korunmada hem etkinliklerini gösteren yeterli kanıt olmadığı için ve hem de aksi tesirleri sebebiyle kullanmak doğru değildir.
Sekonder korunmaya gelince: Aterosklerozun fizyo-patolojisini ve statinlerin etki mekanizmalarını, aksi tesirlerini, mutlak faydalarının azlığını düşündüğümde bu ilaçları herkese değil de yukarıda bahsettiğim tedbirlerin uygulanamadığı veya işe yaramadığı durumlarda tavsiye etmek doğru olur diye düşünüyorum.
Değerli arkadaşım, ben de sizden bu yazım için yapacağınız tenkitleri ve statinlerin primer ve sekonder profilaksideki yeri konusundaki görüşlerinizi merakla bekleyeceğim.
Doğruya ancak bunları tartışarak ulaşabiliriz. Hepimizin birbirinden öğreneceği çok şey var.
Bu konuda düşüncem Sevgili Hocam gibidir…Yapılacak en akıllı iş,çok merkezli devlet destekli araştırmadır…Korunmaya ve eğitime ağırlık verilirse daha anlamlı olur, düşündesindeyim..sevgiler..Dr.Mustafa Torun
Sayın Küçükusta’ya tamamen katılıyorum.
Bütün nedbe dokuları içinde kolesterol ve saymış olduğu diğer bütün artık maddeler bulunmaktadır. Retinada bile benzer aterom plağı oluşabiliyor. Pankreas beta hücrelerinden kolesterol çıkarılınca insülin yapımının durduğu gösterilmiştir. JUPITER çalışmasında da DM riskinin arttığı bildirildi, zaten. Damar tıkanıklığının altında yatan binlerce neden bulunmaktadır. Tümü henüz teori düzeyinde bilim adamları tarafından tartışılmaktadır. Binlerce henüz kesinlikle kanıtlanmamış tek bir nedeni, yani, kolesterolü suçlayıp ona hücum etmek, bilimselliğe yakışmamaktadır. Çünkü, kolesterolü düşük olanlarda, normal olanlarda, yüksek olanlarda da damar tıkanıklıkları oluşmaktadır. Temel neden dismetabolik risk faktörleridir, hepsinin katkısyla olmaktadır.
Saygılarımla,
Prof. Dr. M Canan Efendigil Karatay
Kardiolog ve İç Hastalıkları Uzmanı
mustafa – 12.01.2012 08:44
hocam,öncelikle size çok teşekkür ediyorum.ilaç kartellerinin dümen suyuna gitmiyorsunuz helal olsun.ben bu ilaçları 3 yıl kullandım ve yan etki olarak kol ağrıları ve cinsel sorunlar yaşadım.sonrasında ilaçları 1,5 yıl önce terk ettim.kol ağrıları bitti.cinsel sorunların düzelmesi ise inanın 1 yıl sürdü.sizin gibi bilim adamlarının olması bizlere güç veriyor.sağolun varolun
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 22:03
bu kadar düşünce üreteceğine ciddi bir araştırma yap ve sonuçlarını açıkla. bilim adamı mısın ? palavracı mı? araştırma yaptın da elini tutan mı oldu?
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 16:20
ya bu ahmet rasim küçükusta kafayı kolesterole taktı valla. fakat şu da bir gerçek ki adam allah için mevzuyu çok iyi biliyor. onun yazdıklarını değme kardiyoloğun bileceğini ve bilse de böyle güzel derleyip toparlayabileceğini sanmıyorum. ocam elbette sağ ol var ol ama birazcık da başka konulara takıl artık.
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 16:04
akla ve mantığa çok uygun ,hoca önemli açıklamalar yapmış halkın daha fazla bilgilendirilmesi gerek.
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 15:54
üç yıl önce by pass oldum.üç yıldır kolesterol düşürücü kullanıyorum.beslenmeme pek fazla dikkat etmem.kırmızı eti oldukça fazla tüketirim.ilaç sayesinde olmalı ki kötü kolesterolüm 108 civarında çıkıyor. eğer ilaç kullanmasaydım sonuç nasıl olurdu acaba.kafam karışık.
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 16:18
doktor moktor değilim ama yaptığınz şey bence çok yanlış. asıl beslenmenize dikkat etmeniz, düzenli egzersiz yapmanız, sigara içmemeniz öenmli. her şeyi ilaçtan beklemem bence çok yanlış
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 15:51
teknik kelimelerin türkçesi’ni daha doğrusu halkın anlayabileceği açıklamasını parantez için yazarsanız çok daha anlaşılır olacak
Misafir11 Ocak 2012 Çarşamba 13:04
ahmet rasim küçükusta, ahmet aydın, canan karatay ve mevlüt durmuş, türkiye size çok şey borçludur. düşünce ve görüşleriniz ve kolesterol konusundaki eleştirilerinizle bence türkiye’nin tıp tarihine de girmiş oldunuz. sizin düşüncelerinizi dikkate almayanlar, ilerleyen günlerde zor durumlara düşecek diye düşünüyorum…
fuat ulusinan – 12.01.2012 11:09
sn hocam bu yazdıklarınızı biz çok iyi anlıyoruz da …. diğer meslektaşlarınız anlıyor mu acaba…… ben de inanmıyorum………..
Misafir12 Ocak 2012 Perşembe 12:38
hocama, kesinlikle katılıyorum. vahşi kapitalizmin doymak bilmeyen hırsı, maalesef, önce hastalık icat ediyor, ardından da ürettiği ilacın sınırsız satılması için insanlara korku salıyor…
Misafir 12 Ocak 2012 Perşembe 20:04
annem by pass ameliyatı oldu 3 damarı değişti kolestrol ü çok düşüktü kesinlikle ilişkili değil
Hocam kusura bakmayın ama Canan Hoca’da dahil yazdıklarınız kafa karışıklığına neden olmaktan ve ilaç kullanması gereken bazı hastaları ürkütmekten başka işe yaramıyor. Ben kardiyoloji camiası içerindeyim ve bugüne kadar da hiç bir kardiyoloğun çıkıpda kardiyovasküler olayları açıklamak için sadece kolestrolü kullandığını görmedim. Bu elbette karışık, kompleks ve tek bir nedenle açıklanamayacak bir olay. Söyediğiniz ve iddia ettiğiniz şeyler tam olarak bilimsel çalışmalara dayanmıyor sadece iddialar.
1. Siz kolestrolün insan vücudu için gerekli olduğunu bu yüzden müdahale edilmemesi gerektiğini söylüyorsunuz. O zaman bir başkasıda kalkar tansiyonun vücud için önemli olduğunu ve müdahale edilmemesi gerektiğini söyler, tansiyon ilaçlarının işe yaramadığından dem vurur.
Durumun komikliğini herhalde fark ediyorsunuzdur.
2. Kardiyologlar bir hastada sadece kolestrolü hedef alarak tedavi düzenlemezler. eğer biraz okusa idiniz bu konuda son yayınlanan rehberinde üzerinde durduğu konunun toplam kardiyovasküler risk olduğunu görürdünüz. Tedavi düzenlerken bu skorlarla hareket ediyoruz ama halen biliyoruzki statin tedavisi sonrası rezidüel kardiyovasküler risk kalabilmektedir.
3. Şimdi örneklerle gidelim
hasta 1: 37yaşında, sigara, hipertansiyon, diyabet yok. total kolestrol:282 LDL kolestrol:162 mg/dl olsun.
hasta2: 59 yaşında, sigara içicisi, hipertansif ve diyabetik. total kol: 189 LDL: 115 olsun.
Sizin iddianıza göre kardiyologlar ilk hastanın kolestrol değeri yüksek olduğu için hemen statine sarılıyorlar, oysa ikinci hastada kolestrol değerleri o kadar da yüksek değil.
Sayın Hocam işte burada teorileriniz çöküyor. İlk hasta düşük kardiyovasküler riske sahipken, 2.hasta yüksek kardiyovasküler riske sahip ve mutlaka tedavi edilmeli. Demek ki ne imiş? Bir kardiyoloji uzmanı hastasını sadece bir takım laboratuar değerlerine bakarak tedavi etmiyormuş.
Bakın bunlar başlarına henüz bir olay gelmemiş kişiler. Sizin kastettiğiniz ilk örnekteki hastalar ise eyvallah ama kalkıp bunu herkese genellerseniz, binlerce insanın hakkına girersiniz.
3. Şimdide sekonder korumadan örnek verelim. Ama siz öylesine bodoslama konuya giriyorsunuz ki, primer ne, sekonder ne hiç önemli değil.
Statinleri kaldırıp toptan çöpe attınız.
hasta3: 59y, erkek, sigarayı 1 yıl önce bırakmış, ailesinde de kalp hastaları var, kalp krizi geçirmiş ve LDL değeri 90 mg/dl. Hadi buyrun bakalım. Bizim risk sınıflamamıza göre bu hasta yüksek değil, çok yüksek riskli.Statini elbetteki başlamalıyız ama size göre bu hastada kullanmamalıyız. Sadece yazık diyorum.
4.Her ilacın yan etkisi olabilir. elbette statinlerinde yan etkilerini biliyoruz ve hem hastayı ona göre takip ediyoruz hem de kullanmamız gereken kişilerde kullanıyoruz. Şöyle yazmışsınız: ”Statinlerin yan etkileri için Pubmed’ de “statins side effects” yazdığınız zaman karşınıza 6.333 yayın çıkıyor. Bunları okumaya bir ömür yetmez.”
bende kalktım aspirine side effects yazdım.karşıma 15647 yayın çıktı. Şimdi ne yapacağız, hastalara aspirinide bırakmaları gerektiğini söyleyecek misiniz? Statinlerden kat be kat daha fazla bilgi birikimi orada öylece dururken aspirine devam etmezsiniz herhalde değil mi(!) (ilgili adres: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=aspirin+side+effects)
5. Yaptığınız genellemeler öylesine ürkütücü ki, kaç hastaya zarar vermiş olabileceğinizi düşünemiyorum. Örneğin tansiyonu normal olan birisine ACE inh. başlamak kontrendikedir. Ancak tansiyonu normal bile olsa sistolik kalp yetersizliği olan birisine başlamamak kontrendikedir. Bakın taniyonları değerleri aynı ama hastaya göre yaklaşım değişti. Çünkü ACE inh. KKY’de hasta tolare ettiği sürece olmazsa olmazlardan. Bu durumda bu ilaç artık bir anti hipertansif değil, kalp yetersizliği için kullanılan bir ilaç oluyor. Statinlerde aynı şekilde bazı hasta gruplarında kolestrol düşürmek için değil ve fakat kalp-damar hastalığı için kullanılmaktadır. yorumculardan bir tanesinin annesi koroner-bypass ameliyatı olmuş ama sayenizde ilacını kesmiş. Kimin sayesinde acaba?
6. Sadece kardiyologlar mı öyle diyor. Elbette hayır! Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA)2011 klavuzu der ki: Kardiyovasküler hastalığı olan tüm diyabetiklere ve 40 yaş üstü bir veya daha fazla risk faktörü olan tüm diyabetiklere (buraya dikkat)
LDL değeri kaç olursa olsun statin önermektedir. Amaç kolestrolü düşürmek değil aynı zamanda bir kalp-damar ilacı olan statini bu hastalarda kullanmak.
Sayın Hocam yazıyı tekrar dönup okumayacağım, yazım hatası dahil öylece kalsın. Çünkü yazıyı ve yorumları okuyunca bir hiddetle yazdım. Tarihe ufak bir notumuz olsun.