HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
KOLESTEROL HAPLARI İDDİA EDİLDİĞİ KADAR ETKİLİ DEĞİL
Dikkat: Yazının sonunda ek var!
***
İndependent Türkçe‘ deki yazım:
Kolesterol hakkındaki halk sağlığı mantrası her zaman “Ne kadar düşükse o kadar iyidir” olmuştur.
Kötü kolesterolde (LDL-kolesterol), her 1 mmol/L azalma için kalp krizi ve felç gibi kardiyovasküler olay risklerinin yüzde 21 azaldığı ileri sürülmüştür.
Doktorlar, kalp hastalığını önlemek için hastalarının kötü kolesterolünü statin adı verilen ve karaciğerde kolesterol yapımını baskılayan ilaçlarla agresif bir şekilde düşürmeye teşvik edilmiştir.
Gel gelelim, JAMA Internal Medicine’de yayımlanan yeni meta-analiz, bu fikre bir kere daha meydan okuyor.
143 bin 532 katılımcı üzerinde yürütülen 21 klinik araştırmanın değerlendirildiği bu çalışmada kötü kolesterolü statinlerle düşürme ile ölüm, kalp krizi veya felç arasında tutarlı bir ilişki olup olmadığının belirlenmesi hedeflendi.
Tüm statin araştırmaları birleştirildi ve bunlar birincil önleme (düşük riskli) ve ikincil önleme (yüksek riskli) araştırmalarına göre ayrıldı.
Statinlerden en büyük yararı, kalp krizi riski zaten çok yüksek olan kişiler gördü (ikincil koruma); yani yüksek riskli hastalarda kalp krizlerinde yüzde 2,2′ lik bir mutlak risk azalması (MRA) ve ölümlerde yüzde 0,9’luk bir MRA vardı.
Hesaplamalarda, kontrole kıyasla statin tedavisi verilenlerde mutlak riskte tüm sebeplere bağlı mortalite (ölüm oranı) için yüzde 0,8, kalp krizi için yüzde 1,3 ve inme için yüzde 0,4’lük azalmalar olduğu tespit edildi; nispi risk azalmaları sırasıyla yüzde 9, yüzde 29 ve yüzde 14 idi.
Bu meta-analiz neden değerli?
BİR: Meta-analizin ölüm, kalp krizi ve felç gibi nesnel sonuçlarla sınırlandırılması, sonuçları önyargıya daha az eğilimli hâle getiriyor.
Birçok araştırmada bu nesnel sonuçlar, hastaneye yatışlar veya revaskülarizasyonlar (stent, balon gibi uygulamalar) gibi doktorun şahsi kararına dayanan ve bu sebeple de önyargıya tabi olan öznel sonuçlarla birleştirilir.
Bazı analizlerde, bunların olayların çoğunluğunu oluşturması, genel sonucu daha az ciddi kardiyovasküler olaylardan elde edilen faydalara yönlendirebilir.
İKİ: Birçok statin araştırmasında ilacın faydası mutlak risk azalması (MRA) yerine nispi risk azalması (NRA) ile vermeyi tercih ederler.
NRA hastalar için de doktorlar için de daha etkileyici bir istatistiktir ve ilacın faydalarının olduğundan daha büyük olduğu düşüncesini yaratır.
Bu meta-analizde statinlerin kardiyovasküler olaylara olan etkileri hem MRA hem NRA ile verilmiştir.
Mesela, temel kalp krizi geçirme riski yüzde 2 ise ve bir ilaç bu riski yüzde 1’e düşürüyorsa, o zaman risk nispi olarak yarıya indirmiş olur; buna göre NRA yüzde 50’dir.
Bu kulağa etkileyici gelebilir, ancak riskiniz mutlak anlamda yalnızca yüzde 1 azalmıştır; MRA yüzde 1’dir.
Bu meta-analizde, ortalama 4,4 yıl boyunca statin kullanan katılımcılarının kalp krizlerinde yüzde 29 nispi risk azalmasının mutlak risk azalması olarak karşılığı sadece yüzde 1,3’tür.
Bu bilgiler, bir hastaya ve doktora doğru bir şekilde iletilmezse, tedavileri hakkında tam olarak bilgilendirilmiş olamazlar.
Birçok insan yüzde 50 nispi risk azalmasını, ilaç kullananların yarısının tedaviden fayda gördüğü şeklinde anlarlar.
Ayrıca, hasta ilaçtan dolayı yan etkiler yaşıyorsa, hesaplanan fayda: zarar oranı da etkilenebilir.
Bu çalışmaların büyük çoğunluğunun statin üreticileri tarafından desteklendiğini ve ayrıca statin üreticileriyle bağları olan araştırmacılar tarafından tasarlandığını, yazıldığını ve analiz edildiğini de hesaba katmak gerekir.
İlacın faydalarının ilk birkaç yılda çok az görünebileceğini, zamanla birikmeye devam edebileceğini ileri sürenler çoğu zaman bunun zararları için de geçerli olabileceğine hiç değinmezler.
Kötü kolesterol azalması ile kalp krizi ve felç riski azalması arasında doğrusal bir münasebet yoktur
Statinler, kötü kolesterolü düşürmede şüphesiz ki çok etkilidir, ancak kötü kolesterolün azalması hastalar için mutlaka anlamlı bir fayda manasına gelmez.
Bu meta-analiz, kötü kolesterolü düşüren tedaviyle kardiyovasküler olayların azalması arasında güçlü bir “doğrusal” ilişki olduğu yönündeki hâkim görüşle çelişmektedir.
Araştırmacılar da elde ettikleri verileri “Statinlerin faydalarının minimal olduğu ve statin alan katılımcılarının çoğunun hiçbir klinik fayda sağlamadığı sonucuna vardık” sözleriyle değerlendiriyorlar.
Kötü kolesterolün türleri var
Kalp-damar hastalıklarını sadece aslında hatalı bir tabir olan “kötü kolesterol” üzerinden değerlendirmek cehalet ve bilime ihanettir.
LDL-kolesterolün büyüklükleri ve kompozisyonu farklı olan birçok türü vardır: küçük, yoğun, trigliseritten zengin, büyük, kolesterolden zengin gibi.
Bunlar içinde kalp hastalığı riskini artıran trigliseritten zengin kolesterol ve lipoprotein (a)’dır.
Lipoprotein (a) ya da kısaca Lp(a), LDL-benzeri bir partikülle beraber apolipoprotein a (plazminojen benzeri bir lipoprotein) veya kısaca apo(a)’ dan oluşur.
Lipoprotein (a) enflamasyonu artırır. Lp(a)’nın insanlarda arterin intima tabasına girebileceği, hayvanlarda ise tromboz, enflamasyon ve köpük hücre oluşumunu teşvik edebileceği gösterilmiştir.
Gelelim neticeye
Statinlerin daha önce kalp krizi veya felç geçirmiş hastalarda çok düşük koruyucu etkisi olabilir; tabii ki başta diyabet olmak üzere yan tesirleri de hesaba katılmalıdır.
Kalp krizi ve felçlerin altında yatan ateroskleroz yani damar sertliğini sadece kolesterol yüksekliği ile değerlendirmek doğru değildir; ateroskleroz onlarca bileşkesi olan düşük yoğunluklu kronik bir enflamasyondur.
Kolesterol yüksekliği tedavi edilmesi gereken bir hastalık olmayıp yalnızca bir laboratuar bulgusudur, asıl önemli olan insülin direnci ve kolesterolün oksitlenmesidir.
Kolesterolün iyisi kötüsü çirkini de olamaz; kolesterol kolesteroldür.
Tedavide hedef de kötü-kolesterol gibi tek bir parametre değil, olayın tüm bileşenleri yani enflamasyon olmalıdır.
Kalp-damar hastalıklarından korunmanın temel yolu adam gibi beslenme ve adam gibi hayat tarzıdır.
Kaynaklar:
1. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2790055
2. https://maryannedemasi.com/publications/f/new-analysis-shows-statins-have-minimal-benefits
***
EK 1 (24.3.2022): NTV’ de Prof. Dr. Burak Çatakoğlu ile “Kolesterol ilaçları: İçelim mi, keselim mi? Riskleri, faydaları nelerdir?” başlıklı konuşmamız.
Kaynak: https://www.youtube.com/watch?v=AzLLGUPL-9M
***
EK 2 (7.5.2022): A new look at statins, LDL-Cholesterol & CVD
* Most papers presenting the benefits of statins have been done by the Oxford Cholesterol Treatment Trialists (CTT) team. They tend to present benefits of statins in relative risk terms – with claims of benefits of approximately 20% being typical.
* This week’s paper set out to evaluate the absolute risk reduction for relationships between statins, LDL-cholesterol and deaths/disease.
* The authors used the same trials that the CTT use and found potential for bias in a number of areas, not least that all of the included trials were funded, in part or wholly, by the pharmaceutical industry.
* The study examined all-cause mortality, heart attacks and strokes for all trials together and then separately examined trials that included people who had previously had a heart event or not. The relative risk reductions ranged between 9% and 38%, which seems large. The absolute risk reductions ranged between 0.3% and 2.2%, which doesn’t seem large.
* The authors conducted a number of tests that led to concerns about the reliability of pooling these trials given their differences and inconsistent definitions of key terms.
* The authors also tried to establish what role reductions in LDL-Cholesterol played in any benefits from statins. They found no consistent impact of reducing LDL-cholesterol.
* Patients are presented with the information that taking a statin (for 4.4 years on average) would reduce their risk of having a heart attack by 29% (relative risk). The same information could be presented as 77 people would need to take statins for approximately 4.4 years on average to prevent 1 heart attack (absolute risk).
* This paper was simple and powerful and should change patient-doctor consultations, but I suspect that it won’t.
Kaynak: https://www.zoeharcombe.com/2022/05/a-new-look-at-statins-ldl-cholesterol-cvd/
***
EK 3 (12.6.2023): Yüksek lipoprotein(a) seviyelerine sahip hastalar, düşük seviyelere sahip olanlara göre neredeyse iki kat daha fazla koroner plak yüküne sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda daha hızlı plak ilerleme oranına da sahiptir.
Kaynak: https://www.medscape.com/viewarticle/992917
Makale: High Lp(a) Tied to Higher Coronary Plaque Volume, Progression
***
EK 3 (29.1.2024): Lp(a)’nın aterojenitesinin (partikül sayısındaki birim artış başına KKH risk oranı) LDL’den önemli ölçüde daha fazladır. Bu sebeple, Lp(a) risk altındaki nüfusun önemli bir kısmında ilaç temelli müdahale için kilit bir hedefi temsil eder.
Kaynak: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.039
Makale: Lipoprotein(a) Is Markedly More Atherogenic Than LDL: An Apolipoprotein B-Based Genetic Analysis
***
EK 4 (20.11.2024): KRAKEN çalışmasında muvalaplin isimli yeni bir ilacın lipoprotein (a) seviyelerini ciddi bir yan tesire sebep olmadan düşürdüğü tespit edildi. Bugün için lipoprotein (a)’ yı düşürmek için ruhsat almış bir ilaç bulunmuyor.
Lipoprotein (a) seviyelerinin 125 nmol/L üzerinde olması pıhtılaşma ve enflamasyonu teşvik ederek kalp krizi, felç, aort stenozu ve periferik damar hastalıkları riskini artırıyor.
Lipoprotein (a) seviyelerinin ilaçlarla düşürülmesinin bu hastalık riskleri üzerine olan etkisi bilinmiyor.
Kaynak: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2826683
Makale: Oral Muvalaplin for Lowering of Lipoprotein(a) A Randomized Clinical Trial
***
Bu ilaçlar kolesterol yüksekse herkese yazılıyor öyle risk var mı yüksek mi gerekli mi gereksiz mi diye zerre kadar düşünülmüyor. Doktor da haklı ne yapsın yani. İlaç yazmasa ve olur da hastaya bir şey olursa bu sefer ilaç yazmadı diye suçlanır. Bugüne kadar ilaç yazdığı için suçlanan doktor da görülmemiştir.