HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
KOLESTEROL İLAÇLARI YAŞAM SÜRESİNİ NE KADAR UZATIR?
Ege Üniversitesi Tıp fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı’n dan Doç. Dr. Işıl Ergin‘ in yazısı:
Kolesterol ilaçları konusu dünya sağlık gündemini çeşitli araştırmalar, bilim insanlarının demeçleri ya da kitapları ile sık sık işgal eden bir başlık. Kardiyologların da önemli bir gündemi. Bu bağlamda 22-25 Ekim 2015’’te gerçekleştirilen ve Türk Kardiyoloji Derneğinin düzenlediği 31. Uluslararası Katılımlı Türk Kardiyoloji Kongresinde kolesterol konusu nasıl işlenmiş diye merak etmemek mümkün değil. Ayrıntılı dokümanlara ulaşmaya çalıştım ancak basına yansıyan bazı demeçler dışında pek birşey bulamadım. Bu ilaçlar kullanılırken kan kolesterol düzeyleri çok düşecek olursa başka sorunlar çıkar mı sorusu yada kalıtsal kolesterol hastalarında ilaç halinde kullanılmak üzere “monoklonal antikor” teknolojisinin geliştirildiği konuşuluyor ancak kolesterol atışmasının artık gündemlerinin üst başlıkları arasında olmadığı dikkati çekiyor. Kolestereol ilaçları konusunda TKD’nin 2011’de hararetle savunduğu noktadan daha geride olduğu kanısı uyanıyor. Dernek; 2011’de “kolesterol ilaçlarının yararsız oldukları ve yan etkileri nedeniyle kullanılmaması gerektiği” yönünde yapılan açıklamaları sert bir dille eleştirmiş, ilaçlarını kesenlerin vebalinin kimde olacağını sorgulamıştı.
Kardiyoloji Kongresinde kolesterol konusunun geçmişe göre daha az hararetle savunuluyor olmasından yola çıkarak Eylül 2015 itibarıyle BMJ Open’da yayınlanan ve Statin grubu ilaçların yaşam süresi üzerindeki etkilerini inceleyen yayına bir kez daha göz atmak gerektiğini düşündüm. Halk sağlıkçı gözüyle değerlendirip, yöntemde titizlenmişler mi, kısıtlılıklarını belirtmişler mi, bulgularını dürüstlükle sunmuşlar mı diye ince eleyip sık dokuyup sizlerle paylaşmaya değer bir çalışma olduğuna kanaat ettim.
Etki faktörü yüksek ve saygın bir dergi olan BMJ Open’da yayınlanan bu çalışmanın başlığı “ Statinlere dair randomize çalışmalarda yaşam süresine etki: Son noktada ötelemeye dair bir analiz”. (1) Çalışmayı aşağıda olabildiğince anlaşılır bir dille özetlemeye ve bazı açıklamalar ekleyerek anlatmaya çalıştım:
Statin grubu ilaçlar (HMG-CoA redüktaz isimli enzimi engelleyerek etki edenler) aterosklerotik durumların (felç, kalp krizi, kol ve bacaklardaki iskemi durumları gibi) önlenmesi amacı ile kullanılan önemli ilaçlardır. Mevcut rehberler, statinlerin iskemisi olan tüm hastalara (yani damarlarında çeşitli düzeylerde tıkanıklığı olanlar) ve yüksek risk grubu diye tanımlanan diğer hastalara reçete edilmesi gerektiğini belirtir. Statinler, bugün en yaygın reçete edilen ilaçlar arasındadır. Ancak bu ilaçların önleyici etkilerinin ne düzeyde olduğu oldukça tartışmalı bir alandır.
Bu çalışmanın amacı; statin kullanarak ölümün ne kadar bir süreyle ötelendiğine dair yapılan çalışmaların incelenmesi ve ortalalama ötelenme süresinin hesaplanmasıdır.
Baigent ve arkadaşları (2) benzer bir değerlendirmeyi 2009’a kadar yayınlanan tüm çalışmalar üzerinden yapmış. Bu çalışmada ise, 2009 sonrası yapılan çalışmalar da incelenmiş, sadece bir çalışma daha bu derlemeye dahil edilmeye karar verilmiştir. Araştırmacıların bize sunduğu dahil olma kriterleri nelerdir? 1. Randomize çalışma özelliği taşıması (yani ilaç kullanan ve kullanmayanların tamamen rastlantısal olarak belirlendiği, kanıt düzeyi yüksek araştırmalar), 2. En az 1000 hasta üzerinde yapılan araştırmalar 3. Statin grubu ilacın, hiç tedavi almama ile veya placebo ile (farmakolojik olarak etkisiz bir ilaç, boş ilaç, şeker niyetine ilaç da denebilir) karşılaştırılmış olması, 4. En az 2 yıllık bir izlem süresi olması, 5. Tüm nedenlere bağlı ölümün izleniyor olması 6. Kaplan Meier yöntemi ile sağ kalım analizi sunması.
İncelemeler sonunda belirlenen 26 çalışmadan 11’inin derlemeye dahil edilmesine karar verilir. Bu çalışmalardan 6’sı birincil korunma (hiç hastalığı olmayan bireylere statin grubu ilaç verilmesi) ve 5’i ikincil korunma (hastalık gelişmiş bireylerde statin grubu ilaç verilmesi) özelliğindedir. Bu çalışmalarda sunulan Kaplan Meier grafikleri bazı özel görüntüleme ve hesaplama araçları kullanılarak incelenmiş ve tedavi alan grupla almayan gruplarda ölüm gerçekleşme durumu karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırmada her iki gruptaki sağ kalım eğrilerinin üst üste getirilmesi sonrasında arada kalan alan hesaplanmış ve bu alan ölüm zamanındaki ötelenmeyi temsil etmiştir. İşte bu ötelenmelerin ortalaması hesaplandığında tedavinin ölüm süresinde sağladığı uzama şu şekilde olmuştur:
Birincil korunma çalışmalarında tedavi sayesinde ölüm -5 ile 19 gün ötelenmekte, medyan (bir dağılımdaki tüm sayıları sıraya dizdiğimizde tam ortada kalan değer) 3.2 gün olmaktadır. İkincil korunma koşullarında ise sağlanan ötelenme -10 ile 27 günarasında, medyan 4.1 gün olmaktadır.
Sonuç olarak belitiilebilir ki statin tedavisi bireyin ömrünü uzatmak açısından şaşırtıcı biçimde düşük düzeyde bir kazanç sağlamaktadır. Bulunan en uzun öteleme 27 gün ile 4S çalışmasında (3) 5.8 yıllık bir izlemle elde edilen sonuçtur. Çalışmalar, böylesi düşük düzeyde bir yararlılıktan bahsedildiğinde hastaların %70’inin bu tedaviyi kabul etmeyeceğini göstermektedir.
Ancak kısıtlık olarak belirtmek gerekir ki 1. bu sonuçlar çalışmaların devam ettiği süreçle sınırlıdır (2-6.1 yıllık izlem). Yani çalışmalar sonlandırıldıktan sonra bireyler ilaçları kullanmaya devam etti ise yaşam süresinde uzamaya dair kazanç artmış olabilir. Bu yönde uzun erimli yapılmış birkaç çalışma (4) etkinin belirgin olabildiğini belirtmektedir ancak ölüm üzerindeki etkinin, bu çalışmada bulunan düzeyde kaldığını söyleyen çalışmalar da vardır(5). Elbetteki bu tip değerlendirmeler model öngörülerine dayanmaktadır ve önemli oranda bu modellemelerin sınırlılıklarını da taşımaktadır. 2. Bu araştırmadaki önkabul tüm tedavi edilen grupta etkinin aynı(uniform) olduğu üzerinedir. Elbette bu bağlamda gerçek dağılım bilinmemektedir. Bu kısıtlılığı aşmak için bundan sonraki araştırmalarda çeşitli modelleme teknikleri kullanılabilir 3. Bu çalışmada sadece tüm nedenlere bağlı ölümlere odaklanılmıştır. Diğer çıktıların değerlendirilmesi de önemli olabilir. 4. Bu alanda saptanan 27 araştırmada sadece 11’i derlemeye dahil edilmiştir ve bu bazı seçim yanlılıkları içeriyor olabilir. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki çalışmaya dahil edilmeyen araştırmaların yaşam süresindeki uzamaya dair saptamaları dahil edilen çalışmalarınkinden daha fazla değildir.
Sonuç olarak klinik olarak bu sonuçlar ne anlama gelmektedir? Bu ilaçlar, halihazırda varolan klinik rehberler doğrultusunda reçete edilmelidir. Ancak hastada ilaç yan etkileri oluşuyor ve hasta bu durumdan şikayetçi ise (örneğin kas şikayetleri) hekim ilaçlara devam etmek konusunda ısrarcı olmamalıdır. Ayrıca beklenen yaşam süresi kısa olan hasta grubunda statinlerden umulacak yarar oldukça sınırlı olacaktır. Ayrıca hastalar bu ilaçlara dair umulan yararlar konusunda bilgilendirilmelidir. Rehberleri geliştiren araştırmacıların, bu araştırmada sunulan yaklaşımdan, ilaç yararının anlatılması noktasında yararlanması umulmaktadır.
Bu araştırma sonuçlarına dayanarak özetle şu söylenebilir: 2-6 yıl boyunca kan yağlarını düşürmek için uygulanan tedavilerde, bireyin yaşamını uzatmaya yönelik etki, sağlıklı bireyde 3 gün, hasta bireyde 4 gün yaşam süresini uzatma şeklinde olmuştur. Daha uzun süreli kullanımda sağlanacak yarar ise henüz tartışmalı bir alandır. Kolesterol ilaçlarını sonuna kadar savunmak yerine, bu ilaçların dünya sağlık ortamındaki rolünü ve ekonomik bağlamını irdeleyen bir bakış açısı ile, bilimin sunduğu gerçekleri dikkatle takip etmekte yarar var. Bu ilaçların “yararı” (bu çalışma özelinde “yararsızlığı”) konusuna dair çalışmaların paylaşılması, bu ve benzeri ilaçların “pazardaki rolleri”nin deşifre edilmesi ve sosyo-ekonomik ve etik bağlamlarının netlikle ve daha yüksek sesle vurgulanması, toplumların sağlık alanındaki metalaşma ve bireyi de metalaştırma uğraşlarına dair farkındalığı daha da güçlendirecektir.
Kaynak: http://www.halkinsagligi.org/kolesterol-ilaclari-yasam-suresini-ne-kadar-uzatir-isil-ergin/
Zaten Ahmet Rasim Hoca ve Canan Karatay kolesterol hapçılarının bilgisizliklerini ortaya komuşlardı.Bu yazıda bunların üstüne çilek olmuş, teşekkürler Işıl Hocam.
Bu kolesterol tartışmalarında kardiyologlar fena çuvalladı. ileri sürdükleri kanıtlar toplumda hiç inandırıcı olmadı. Biz doktorlar daha önce her kolesterolü yüksek olan hastaya statin yazardık. Bu tartışmalar sayesinde bizim de aklımız başımıza geldi. Zaten biz statin yazınca hastalar almasak olmaz mı diyorlar veya yazdıklarımız birçok hastanın içmediğini biliyorum.
Bize doğruları anlatan, ilaç şirketlerinin adamı olmayan hocalarımıza binlerce teşekkürler.
Işıl Hocayı da sık sık okumak isteriz.
Teknik bir yazı fazla anlayamadım ama şunu anladım ki kolesterol hapları bir işe yaramıyor
3 veya 4 gün daha uzun yaşamak istatistik bilmine göre ileri derecede anlamlı bir sonuçtur.