Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Dikkat: Yazının sonunda ek var!

***

Yeni bir araştırmaya göre, her on tıbbi tedaviden sadece birinin yüksek kalitede delillere sahiptir.

Journal of Clinical Epidemiology‘ de yayınlanan araştırma, 2015-2019 seneleri arasında yayınlanan 154 Cochrane sistematik değerlendirmesi üzerinde yapıldı.

GRADE (grading of recommendations, assessment, development and evaluation) adı verilen ve yayınların yüksek veya düşük kalitede deliller sağlayıp sağlamadığını gösteren yönteme göre bunlardan sadece 15 inin (%9.9) yüksek kalitede delillere sahip olduğu tespit edildi.

Bunlar içinde de iki yayında klinik pratikte faydalı olabilecek istatistiki bakımdan anlamlı netice elde edildi.

Aynı sistem kullanılarak yüzde 37’ sinin orta, %31’inin düşük ve %22’sinin çok düşük kaliteli kanıtlara sahip olduğu belirlendi.

GRADE sistemi nedir?

GRADE Sistemi önyargı riski gibi şeylere bakar.

Mesela, hastaların gerçek ilaç mı plasebo mu aldıklarını bilmedikleri “kör” çalışmalar “kör olmayanlara” göre daha yüksek kalitede delil sağlar.

Körlük önemlidir çünkü nasıl bir tedavi aldıklarını bilen hastalarda plasebo etkisi bilmeyenlere göre daha fazladır.

Diğer şeylerin yanı sıra, GRADE, tedavinin nasıl kullanıldığındaki farklılıklar sebebiyle çalışmaların özensiz olup olmadığını da dikkate alır.

Bu 154 çalışma, 2016 yılında yapılan 608 sistematik incelemenin güncellemeleri olduğu için seçildi.

Bu bize, yeni delillerle güncellenen incelemelerin daha kaliteli olup olmadığını kontrol etmemizi de sağlayabilirdi ama netice öyle çıkmadı.

2016 çalışmasında tedavilerin yüzde 13.5’ i yüksek kalitede delillere sahipti ve daha fazla delil toplandıkça delil kalitesinde azalma eğilimi ortaya çıktı.

Araştırmanın bazı kusurları var

Çalışmadaki örnekleme büyüklüğü temsili olmayabilir; diğer çalışmalar tıbbi tedavilerin %40’ından fazlasının etkili olabileceğini göstermiştir.

Ayrıca, çalışmadaki örneklem diğerlerinden daha iyi olan belirli tıbbi tedavi türlerinin (farmakolojik, cerrahi, psikolojik) olup olmadığını kontrol edecek kadar büyük değildi.

Delillerin derecelendirilmesi için “altın standart” ın (GRADE) çok katı olması da mümkündür.

Çok düşük kaliteli araştırmalar

Birçok düşük kaliteli çalışma yayınlanıyor ve çalışmamız sadece bunu yansıtıyordu.

Yayınlanmış tıbbi makalelerin bir veri tabanı olan PubMed’ de her sene 12 binden fazla yeni klinik çalışma yayınlanmaktadır. Bu her gün 30 yeni araştırma yayınlanıyor demektir.

Sistematik değerlendirmeler de bunların bir sentezini yapmak için tasarlanmıştır ama bunların sayısı çok ama çok fazladır; sadece PubMed’ de senede 2 binden fazla sistematik değerlendirme yayınlanıyor.

Delile dayalı tıp (müdellel tıp=kanıta dayalı tıp), 30 yılı aşkın bir süredir araştırma kalitesini iyileştirme ihtiyacını dile getiriyor ama paradoks olarak kılavuzların ve rehberliğin yaygınlaşmasına rağmen işlerin geliştiğine dair bir delil bulunmamaktadır.

1994’ de Oxford Üniversitesi’ nden istatistik profesörü Doug Altman daha az ama daha iyi araştırma yapılmasını istedi.

Bu çok iyi olacaktı ama tam tersi oldu.

Kaçınılmaz olarak, her yıl yayınlanan denemelerin tsunamisi, akademide hayatta kalmak için yayınlama ihtiyacı ile birleştiğinde, çok fazla çöpün yayına yol açtı ve bu zaman içinde de değişmedi.

İyi bir delil olmadan, kullandığımız tedavilerin işe yarayıp yaramadığından emin olamayız.

GRADE yöntemi çok acımasızdır

Bir marangoz, aletlerini yalnızca son çare olarak suçlamalıdır, bu nedenle, GRADE’ in işe yaramadığı bahanesi yalnızca dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.

Yine de GRADE sisteminin bazı durumlar için çok sert olduğu muhtemelen doğrudur. Mesela, belirli bir egzersiz rejimini değerlendiren herhangi bir araştırmanın yüksek kalitede olması neredeyse imkânsızdır.

Bir egzersiz araştırması “kör” olamaz: egzersiz yapan herkes egzersiz grubunda olduklarını bilecek, kontrol grubundaki kişiler egzersiz yapmadıklarını bileceklerdir.

Ayrıca, büyük insan gruplarının tam olarak aynı egzersizi yapmasını sağlamak zordur, oysa herkesin aynı hapı almasını sağlamak daha kolaydır.

Bu tür işin tabiatından kaynaklanan problemler, güvenli egzersiz ne kadar yararlı olursa olsun, egzersiz denemelerini daha düşük kalitede değerlendirmeye mahkûm eder.

Bizim yöntemimizde katı idi.

Sistematik incelemelerin her biri de yüksek kalitede birçok sonucu olsa da biz birincil sonuçlara odaklandık.

Mesela, ağrı kesicilerin değerlenmesindeki birincil sonuç ağrıda bir azalma olacaktır. Daha sonra, anksiyeteyi azaltmaktan hasta memnuniyetine kadar bir dizi ikincil sonucu da ölçebilirler.

Birincil sonuçlara odaklanmak, yanlış bulguları önler. Eğer birçok sonuca bakacak olursak, bunlardan birinin sadece tesadüfen yüksek kalitede olması tehlikesi vardır.

Bunu hafifletmek için, birincil sonuç olmasa bile herhangi bir sonuç olup olmadığına baktık ve beş tedaviden birinin herhangi bir sonuç için yüksek kaliteli kanıtlara sahip olduğunu bulduk.

Ortalama olarak, etkinliği sistematik incelemelerde test edilen tıbbi tedavilerin çoğu, yüksek kaliteli kanıtlarla desteklenmemektedir.

Belirsizlikleri gidermek için daha az ama daha iyi araştırmaya ihtiyacımız var, böylece aldığımız tedavilerin işe yaradığından daha emin olabiliriz.

Kaynaklar:

https://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(20)30777-0/fulltext

https://medicalxpress.com/news/2020-09-medical-treatments-high-quality-evidence.html

***

EK 1 (30.8.2023): Klinik araştırmalardaki yaygın kusur: Dörtte biri güvenilmez! Nature’de yayımlanan bir podcast, tıp alanındaki klinik deneylerin en az dörtte birinin sorunlu, hatta tamamen uydurma olabileceğini ileri sürüyor.

Anestezi uzmanı ve tıp dergisi Anesthesia’nın editörü John Carlisle tarafından yapılan bir araştırma, tıbbi araştırma dünyasındaki kusurlu ya da “zombi denemelerin” endişe verici oranlarını ortaya koyuyor. 

Carlisle, üç yıllık bir süre zarfında, tıbbi araştırmalarda altın standart olan 500’den fazla randomize kontrollü çalışmayı (RCT) incelemiş ve bunlardan 26’sının temelde güvenilmez olduğunu, 44’ünün ise en azından bazı kusurlu veriler içerdiğini tespit etti.

Carlisle’ın bulguları, kadın sağlığı, kemik sağlığı, ağrı araştırmaları ve COVID-19 gibi çeşitli tıbbi alanlarda düzinelerce veya yüzlerce denemenin istatistiksel olarak imkansız veriler içerdiği görülen diğer araştırmacıların endişelerini yansıtıyor. Sorun, veri uyduran bireysel araştırmacıların ötesinde, güvenilmez RCT’ler üreten tüm araştırma gruplarına kadar uzanıyor. Bu kusurlu çalışmalar genellikle tıbbi kılavuzlarda atıfta bulunulan sistematik incelemelerde ve meta-analizlerde yer aldığı için bu sorun daha da büyüyor. Bu nedenle, sadece bilimsel veri tabanını bozmakla kalmayıp aynı zamanda klinik kararları ve hasta sağlığını da potansiyel olarak etkiliyorlar.

Carlisle’ın diğer dergi editörlerini uyarma çabalarına rağmen, reddedilen bu “zombi denemelerin” birçoğu başka yayınlarda yer buluyor. Mevcut tıbbi literatürün güvenilirliği giderek daha fazla sorgulanmakta, bazıları belirli konulardaki tüm denemelerin üçte birinin uydurma olabileceğini öne sürüyor.

Devam etmekte olan pandemi, RKÇ’lerin güvenilirliğine ilişkin endişeleri de artırdı, parazit önleyici ilaç Ivomechtin ile ilgili RKÇ’lerin %40’ından fazlası, Cochrane incelemesinin 2022 güncellemesinde güvenilmez bulundu.

Uzmanlar, RKÇ’leri yayınlamadan önce bireysel hasta verilerinin kontrol edilmesi de dahil olmak üzere daha titiz inceleme protokollerini savundu ve Cochrane Araştırma Bütünlüğü ekibi gibi bazı kuruluşlar, sorunlu veya güvenilmez denemeleri belirlemek ve hariç tutmak için yeni kılavuzlar sundu.

Bu tür hatalı denemelerin sonuçları sadece akademik değildir; dünya çapında hastalar için ciddi sağlık etkileri olan yanlış yönlendirilmiş tedavilerle sonuçlanabilir.

 K: https://www.nature.com/articles/d41586-023-02627-0

Makale: Audio long read: Medicine is plagued by untrustworthy clinical trials. How many studies are faked or flawed?

Kaynak: https://medimagazin.com.tr/guncel/klinik-arastirmalardaki-yaygin-kusur-dortte-biri-guvenilmez-106793

***

Yazı için 2 yorum yapılmış:

1. Dr. Jivago dedi ki:

   07 Eylül 2020, 19:39

   Bizde yapılan bilimsel yayınların çoğu üfürüktür, bunlar sadece akademik yükseltmelerde evrak olarak işe yarar. Yayını yapan bile yayınını bir daha okumaz. Birilerinin yayına atıf yapması çok nadir rastlanan bir durumdur ve bu atıf işinde de watsap grubu gibi gruplar vardır. Sen bana atıf yap, ben sana atıf yapayım prensibine uyulur ki bu herkesin işine gelir.
   Çok az sayıdaki kaliteli yayını ve sahiplerini tabii ki tenzih ediyorum.

2. Fuzuli dedi ki:

   07 Eylül 2020, 20:31

   Ağabey müsteâr ismini (şimdi nickname diyorlar) beğendim.
   Hoca Ahmet Rasim profesörler bilim adamı değildir deyince bazıları pek bozulmuşdu…

Siz de yorumunuzu paylaşın: