Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Dikkat: Yazının sonunda ek var!

***

İndependent Türkçe‘ deki yazım:

Son senelerde kronik öksürük, sık boğaz temizleme ihtiyacı, boğazda takıntı hissi, geniz akıntısı, ses kısıklığı, hatta horlama gibi şikâyetleri olan hastalara reflü teşhisi koyma ve bunları uzun süre tedavi etme “modası” var.
Tıp dünyası reflüye adeta bir can simidi gibi sarıldı.

Her öksürene, sesi kısılana, boğazla ilgili şikâyetleri olanlara reflü hastası muamelesi yapılması ve reflü ilaçları yazılması adeta rutin bir uygulama oldu.

Bu belirtilerin, mide asidinin yemek borusu ve oradan da boğaz kaçması sonucu ortaya çıktığı, asit salgısını baskılayan ilaçların bu olayı önleyeceği ileri sürülüyor ve bu olaya tıp dilinde extraoesophageal reflux, laryngopharyngeal reflux, reflux laryngitis gibi isimler veriliyor.

Reflü ile alâkalı aşikâr şikâyetleri olmayanlar da “reflü başlangıcı”, “gizli reflü” gibi isimlerle reflü kapsama alanına alınıyor.

Halk arasında “reflü ilaçları” veya “mide koruyucular” adıyla bilinen “proton pompası inhibitörleri” (PPİ) uzun yıllardır en çok satan ilaçlar sıralamasında en üst basamaklarda yer alıyor.

Araştırmalar bu uygulamayı desteklemiyor

Uzun süreli kullanımda çok ciddi yan etkileri olan bu ilaçların faydasını ortaya koyan geniş kapsamlı güvenilir araştırmalar olmadığı gibi işe yaramadığını gösteren araştırmalara sürekli yenileri ekleniyor.

Bunların sonuncusu BMJ’de yayımlandı. ¹

Çalışmada 6 haftadan daha uzun süreli, inatçı boğaz belirtileri olan erişkin yaşlardaki 346 hasta iki gruba ayrılarak 16 hafta süreyle 172’sine lansoprazol ve 174’üne de plasebo verildi.

Birincil olarak 16 hafta sonunda katılımcıların reflü semptom endeksleri, ikinci olarak da 12 ay sonunda semptom cevapları, hayat kalitesi ve boğaz görüntüsü değerlendirildi.

Hem ilaç alanlar hem plasebo alanlar arasında herhangi bir fark bulunmadı. 

BİR: Boğaz belirtileri ve hayat kalitesindeki düzelmeler her iki grupta 16 hafta ve 12 ay sonra farklı değildi.

İKİ: Hastaların başlangıç belirtilerinin hafif veya şiddetli olması da neticeyi değiştirmedi.

ÜÇ: Belirtiler her iki grupta da bir miktar düzelmekle beraber tam olarak geçmedi.

DÖRT: Katılımcıların yaşı, cinsiyeti, sigara ve alkol tüketimleri, kilolarının da bir tesiri gösterilemedi.

BEŞ: Yan etkiler (baş ağrısı, ishal ve kendini iyi hissetmeme) de her iki grupta aynı idi; ilaç alan bir kişide deri döküntüsü oldu.

Reflü ilaçları boğazla ilgili belirtilerin tedavisinde fayda sağlamıyor

Araştırmanın başyazarı James O’Hara araştırmayı şu sözlerle değerlendiriyor: ²

Çalışmamız, PPİ ilaçların kalıcı boğaz semptomlarının tedavisinde plaseboya göre hiçbir fayda sağlamadığını açıkça göstermektedir. Bulgular kesindir ve uygulamayı değiştirmelidir.

Mide asidini azaltan bu ilaçların birinci ve ikinci basamakta yaygın olarak reçete edildiğini biliyoruz.

Bulgularımız, bunların sadece hastaya deneyecek bir şey vermek için kullanılmaması gerektiğini gösteriyor.

Önceki araştırmalara birkaç örnek

Chest isimli dergide yayınlanan bir meta-analizde, 7 araştırmada “asit baskılayıcı tedavinin kronik öksürüğe anlamlı bir faydasının olmadığı” ortaya kondu. ³

PPİ grubundan bir ilaç olan lansaprazolü iyi metabolize edememe fenotipi olan çocuklarda astım kontrolünün 6 aylık lansoprazol tedavisinden sonra daha da kötüleştiği tespit edildi. ⁴

Bu ilaçların, solunum yolu enfeksiyonlarına verilen cevapları değiştirerek astım kontrolünü kötüleştirebileceği düşünülüyor. 

Sprey kortizona rağmen astımları kontrol altına alınamayan ve reflü şikâyeti olmayan 306 çocuk üzerinde yapılan randomize, kontrollü araştırmada da reflü tedavisinin, plaseboya kıyasla semptomları da akciğer fonksiyonlarını da iyileştirmediği, üstelik artan yan etkilere de sebep olabileceği sonucuna varıldı. ⁵

Bu araştırmayı değerlendiren bir makale kaleme alan F. D. Martinez, “Proton pompası inhibitörlerinin çocuklarda reflüsü olsa da olmasa da astım üzerine bir faydası yok” diyor ilave ediyor: 

Bu ilaçların kullanımının son on yılda ileri derecede artması çok üzücü ve mesnetsiz bir iştir. Çocuğunuz astımı için reflü ilaçları kullanıyorsa bunun etkili bir tedavi olmadığını bilin. Bu ilaçlar reflü hastalığı için onaylıdır, astım için değil. ⁶ 

Gelelim neticeye

Reflü ilaçları (PPİ sınıfı) doğru endikasyonla ve kısa süreli kullanımda çok etkili ve emniyetli ilaçlar olmakla beraber uzun süreli kullanımlarının çok ciddi yan etkileri olduğu unutulmamalıdır.

Bunlar kalp krizi, felç, kolit, zatürre, diyabet, mide ve kolon kanseri, karaciğer hasarı, böbrek yetersizliği, alerji, depresyon, kemik kırığı ve erken ölüm riskini artırabiliyor, B12 ve magnezyum eksikliğine yol açabiliyor. 7

İlaç etkileşimleri ve maliyetlerinin de hesaba katılması gerekiyor.

Reflü ilaçları rastgele yazılmamalı ve hastalar yan etkiler konusunda ikaz edilmelidir.

^Kaynaklar: 

<sup>1. https://www.bmj.com/content/372/bmj.m4903
2. https://evidence.nihr.ac.uk/alert/throat-symptoms-should-not-be-treated-with-ppis/
3. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60137-3/fulltext
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4590024/
5. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1104902
6. https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/sites/pedclerk.uchicago.edu/files/uploads/jed15092_406_407.pdf
7. https://ahmetrasimkucukusta.com/2020/10/02/yazilar/elestirel-yazilar/ilaclar/mide-koruyucu-ilaclar-tip-2-diyabet-riskini-de-artiriyor/</sup>

***

EK 1 (25.2.2023): Geğirme astım belirtisi olabilirmiş. Hayırlısı olsun da biz onu “uzayan Kovid” belirtisi diye biliyorduk. Her neyse, yakında her geğirene astım spreyleri yazılmaya başlanacaktır. Tabii yanında bir de mide koruyucu ilavesiyle.

Kaynak: https://twitter.com/WebMD/status/1629368099953598464?s=20

***

EK 2 (23.10.2023): Tüm dünyada da bizde de yaygın olarak yazılan sakinleştirici alprazolamın (Xanax XR), tıbbi dergilerde daha önce belirtilenden daha az etkili olabileceği, yayın yanlılığının muhtemelen etkinliğini %40’ın üzerinde artırdığı gösterildi. Bu ilaç son senelerde bağımlılık, yoksunluk ve bilişsel bozukluk gibi ciddi klinik risklerle ilişkilendiriliyor. 50 senedir piyasada olan bir ilacın karalanmaya başlanması akıllara şu soruyu getiriyor: Yeni bir sakinleştirici ilaç mı geliştirildi?

***

EK 3 (17.12.2023): Sabine Roman, MD, PhD, associate professor of gastroenterology and physiology at Lyon University Hospital in France, took the floor at the United European Gastroenterology Week to discuss the link between a chronic cough and gastroesophageal reflux disease (GERD). During a session on extraesophageal symptoms, Roman relayed two key messages: In patients with a chronic cough, reflux absolutely must be documented, and proton pump inhibitors (PPIs) must only be prescribed when a diagnosis of GERD has been made.

Overestimated Cause

Chronic cough is a widespread problem with a prevalence of between 9% and 33%, according to clinical studies. The root causes of this cough are varied; they’re mainly related to the respiratory system (eg, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory infections, or smoking) and the ear, nose, and throat field (eg, postnasal drip). What’s more, taking certain medicines, notably angiotensin-converting enzyme inhibitors, can also be at the root of this condition.

GERD is also a possible cause of a chronic cough but one that is likely overestimated. A 2023 Spanish study provides evidence of this; GERD was suspected to be linked to cough in 46% of patients (compared with 32% for asthma and 15% for postnasal drip).

The treatments most commonly prescribed include PPIs (79.6%) and respiratory medicines (87.8%). Note that antibiotics are administered empirically to 28.6% of patients. For Roman, “the blame for a chronic cough is too often assigned to GERD, especially considering that in this study, only 43% of patients had seen a gastroenterologist, 27% had an endoscopy, and 24% had undergone esophageal pH monitoring.”

Added to this observation is the difficulty of establishing a causal link between a cough and GERD when the latter is present, even when the patient has had a diagnosis of GERD. Of course, a link between the two does not necessarily imply a cause–effect relationship, especially given that studies have shown that a cough itself can induce GERD. Studies using automatic cough detection to count cough events have shown that GERD certainly preceded a cough in 48% of patients, but in 56% of cases, it was the cough that came before the GERD. What’s more, both mechanisms were present in one third of patients.

Prescribing PPIs Effectively

PPIs are commonly prescribed as a test treatment. However, their efficacy is in no way proof of the existence of underlying GERD. In reality, all placebo-controlled studies have shown that in cases where no prior diagnosis of GERD has been made, PPIs have no superior efficacy.

If reflux has been proven, then the improvement provided by PPIs, compared with placebo, is between 12% and 35%. Therefore, it is essential that the presence of GERD be demonstrated, particularly if the patient has no characteristic symptoms of GERD, such as heartburn and acid reflux.

Response factors to PPIs were evaluated in 178 Italian patients with a chronic cough who presented with suspected GERD. Of those, 45% responded to treatment. It has been shown that typical symptoms, severe esophagitis (grade C/D), abnormal acid exposure, and low levels of nocturnal baseline impedance were independent factors of response to treatment.

In conclusion, patients with a chronic cough must be comprehensively tested for GERD before a long-term prescription of PPIs can be considered.

Cough Reflex Threshold

Various studies have also revealed that patients with GERD and presenting with a chronic cough have an increased sensitivity to the cough reflex. This hypersensitivity to the cough reflex has inspired several trials involving gabapentin and baclofen. A randomized controlled trial found the two treatments to be equally effective, achieving improvement of around 50%.

Lesogaberan, a new GABA(B) receptor agonist acting on the peripheral nervous system which is better tolerated than baclofen, a drug belonging to the same therapeutic class, showed a 26% benefit over placebo, but it was not statistically significant; lesogaberan has not been developed further.

Anti-reflux surgery is an option. A 2021 meta-analysis revealed that 84% of patients enrolled in these studies saw an improvement in their symptoms. However, these results must be regarded with caution because none of these studies were controlled, most of them were retrospective with very heterogeneous patient populations, and the data obtained on postoperative reflux control were often found to be lacking.

A retrospective study showed that among the factors for nonresponse or recurrence of symptoms after anti-reflux surgery, lack of response to medical treatment and extraesophageal symptoms such as a cough were significant factors. Consequently, potential candidates for surgery must be rigorously screened before being considered for such a procedure.

The recent recommendations for good practice published by the American Gastroenterological Association also insist that lack of response to medical treatment is a major factor for failure of surgical treatment.

In sum, patients with a chronic cough can be prescribed PPIs as first-line treatment if they have typical symptoms of GERD. In the event of treatment failure or isolated cough without typical symptoms, tests to confirm or rule out GERD are essential (such as endoscopy, esophageal pH monitoring, or impedance-pH monitoring).

Makale: How Should We Treat GERD Associated With a Chronic Cough?

Kaynak: https://www.medscape.com/viewarticle/how-should-we-treat-gerd-associated-chronic-cough-2023a1000vd1

***

EK 4 (3.4.2024): Lansaprazol bazı astımlı çocuklarda hastalığın kontrolünü güçleştirebilir.

Makale: Lansoprazole Is Associated with Worsening Asthma Control in Children with the CYP2C19 Poor Metabolizer Phenotype

Kaynak: https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.201408-391OC

***

Siz de yorumunuzu paylaşın: