Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Hastanelerdeki yaygın uygulamalardan biri de enfeksiyon ihtimali olan tüm hastalara hemen geniş spektrumlu antibiyotik vermektir.

Bunun başlıca iki sebebi vardır:

BİR: Antibiyotik tedavisindeki bir gecikmenin hastanın ölüm dahil risklerini artırma korkusudur.

İKİ: Enfeksiyonu olabilecek bir hastayı, bu risk düşük olsa bile antibiyotiklerden mahrum bırakmak rahatsız edicidir. Bir şey yapmak hiçbir şey yapmamaya göre daha hassas, daha mesul ve daha hasta odaklı bir yaklaşımdır.

Bunların net sonucu ise çoğu gereksiz olan yaygın antibiyotik kullanımıdır.

Gereksiz antibiyotik yazılması, bilhassa da pnömonisi olan hastalarda daha belirgindir.

Birçok çalışmada gereksiz teşhisin pnömonilerde çok yüksek oranlarda bulunması şüpheli hastalık delillerine rağmen tedavi için bir aceleye sebep olur.

Pnömoni sebebiyle hastaneye yatırılanların yarısında pnömoni yoktur.

Bu olayı daha da vahin kılan şey pnömonilerin geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavisidir ve bunu da hızlandıran American Thoracic Society ve Infectious Diseases Society of America’ nın 2005 kılavuzu olmuştur.

Bu kılavuz, ilaçlara dirençli mikroplarla yakın zamanda temas etmiş olan tüm hastaların tedavisini tavsiye etmektedir.

Bu tavsiyenin dikkat çekici etkileri vardır.

Mesela, Veterans Health Administration’ nun araştırmasına göre 2006’ da pnömoni için hastaneye yatırılan hastaların yüzde 16’ sına vankomisin yazılırken bu oran 2020’ da yüzde 31 olmuştur. Bu oranlar piperasilin-tazobaktam için yüzde 16 ve yüzde 27’ dir.

Oysa pnömonide hastaların sadece yüzde 2’ sinin kan veya balgam kültürlerinde metisiline dirençli stafilokokkus aureusa (MRSA) ve yüzde 2’ sinin de psödomonas aeruginoza tespit edilebilmiştir.

Son 15 senede MRSA oranları giderek azalmış olup MRSA pnömoni oranı bugün daha da azdır.

Bu olayı daha da karmaşıklaştıran bir husus da genel olarak gereksiz antibiyotik tedavi ve özel olarak da geniş spektrumlu antibiyotik tedavinin gereksiz olması yanında ölümcül de olabilmeleridir.

JAMA’ da pnömoni için hastaneye yatırılan 88605 kişi üzerinde yapılan araştırmaya göre, hastaların yüzde 38’ i MRSA için ampirik olarak vankomisin veya linezolid ile tedavi edilmiştir.

Ampirik olarak anti MRSA tedavisi alan hastaların ölüm ihtimallerinin standart toplum kökenli pnömoni için bir kinolon veya beta laktam + makrolit kombinasyonu verilen hastalardan yüzde 36 fazla olduğu tespit edilmiştir.

Bu sonuç, yoğun bakımda yatan, MRSA enfeksiyonu için risk faktörlerine sahip olan ve MRSA için PCR pozitif olan hasta alt grupları için de tutarlı idi.

Zarar için net bir sinyal olmayan tek grup araştırmadaki hastaların yüzde 2’ sini oluşturan MRSA kültürü pozitif olanlardı.

Bu zararın, ampirik vankomisin tedavisinin akut böbrek yetersizliği, C. difficile enfeksiyonu ve hastanede elde edilen enterokok veya gram negatif bakteri veya bakteriüri ile ilişkili olma oranının yüksekliğine bağlı olabileceği düşünüldü.

Bu araştırmanın sonuçları dikkatle değerlendirilmelidir çünkü anti-MRSA yazılan hastalar standart tedavi verilenlere göre daha ağır vakalardı ve araya giren başka faktörlerin de rollerinin olması mümkündü.

Daha agresif antibiyotik stratejilerinin, daha konservatif yaklaşımlara kıyasla daha yüksek mortalite oranları ile ilişkili olabileceği bulgusu, birçok kez rapor edilmiştir.

Buna zıt olarak bir dizi çalışmada antibiyotik tedavinin kültür sonuçları gelene kadar geciktirilmesinin sadece emniyetli olmakla kalmayıp ölüm oranlarının azalmasını da sağladığı gösterilmiştir.

Aynı şekilde pnömoni şüphe edilir edilmez tedaviye başlanmasıyla bronkoskopik gram boyama ve kültür sonuçları alındıktan sonra başlanmasının sonuçlarının farklı olmadığı tespit edilmiştir.

MRSA PCR sonuçlarının negatif gelmesi üzerine vankomisinin kesilmesinin ölüm oranı ve hastanede yatış süresini azalttığı da bildirilmiştir.

Netice olarak, pnömoni teşhisleri sıklıkla aşırıdır, MRSA ve psödomonas zatürreleri toplumda çok seyrektir, geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik tedavide ölüm oranları yüksektir, durumu stabil olan hastalarda laboratuar sonuçları gelene kadar tedavi geciktirilebilir.

Kaynak: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2760773

Yazı için 2 yorum yapılmış:

1. Mustafa dedi ki:

   19 Şubat 2020, 10:03

   Zatürre başlangıcı da deniyor bunlara

2. hülya kafadar kutu dedi ki:

   26 Ağustos 2020, 10:12

   Hocam, zatürre aşısı konusunda ki görüşüünüz nedir? 65 yas üzeri bireyler mutlaka aşı olmalımıdır?

Siz de yorumunuzu paylaşın: