Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu’ nun yazısı:

İlkokul öğrencisine sorsanız, sağlıkta korunma denince ilk aklına gelen aşılama olur. Sokaktaki yurttaşın görüşünü alsanız, bağışıklamanın devlet görevi olduğunu söyler.

Öyle mi? Hayır, artık o günler geride kaldı. Bağışıklama da, aşı üretimi de devletin elinden ve kamu görevi olmaktan çıkarıldı, sermayeye teslim edilerek tatlı karlar için yatırım aracına dönüştürüldü.

Artık bebeklerin ve erişkinlerin bağışıklanmaları üzerinde kişisel, kurumsal ve sınıfsal çatışmalar, uluslararası sermayenin kanlı çıkar oyunları yer alıyor.

UNICEF 1974’te Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI: Expanded Programme on Immunisation)’nı ortaya çıkarmış, 1980’li yılların başlarında GOBI-FFF adıyla genişlettiği programın aralarında Türkiye’nin de bulunduğu çok sayıda ülkede uygulamaya geçirilmesini sağlamıştı.

Programın temel anlayışı Alma-Ata’da yaşama geçirilen Birincil Sağlık Hizmeti (BSH)’nin durdurulması, yerine dikey örgütlenmeye dayalı, tek amaçlı küçük sağlık etkinliklerinin geçirilmesiydi.

GOBI-FFF’in açılımı başlıca ilgi alanlarının büyümenin izlenmesi, oral rehidratasyon, emzirme ve bağışıklama olduğunu, sağlık örgütünün bunlar için özel bir etkinlik uygulaması gerektirdiğini gösteriyordu.

Hedef alınan ilk ülkelerden biri Türkiye idi. Uygulamanın sağlık sisteminde bütüncül bakışı, diğer sektörlerle bağlantıyı ve sağlık ocaklarının tümelci etkinliğini yok edeceğini ileri süren bağışıklama yerel danışmanı (yazar) ve UNICEF Türkiye sorumlusunun bağlantılarına son verildi, yerlerine iki ABD’li danışman ve Hindistanlı sorumlu görevlendirilerek Turgut Özal hükümetinin isteğiyle ilk bağışıklama kampanyası 1985’te gerçekleştirildi.

Yapılmayan aşıların yazılı olarak bildirilmesi anlamında sağlık ocaklarında kullanılan “kalem aşısı” nın ilk kez uygulandığı bu kampanyanın sonuçları henüz alınmadan Başbakan’ın eşine New York’ta düzenlenen bir törenle madalya sunuldu, UNICEF başkanı James Grant görevine yeniden atandı.

İzleyen yıllarda ulusal aşı günleri, mop-up, gibi adlarla sürdürülecek bu çalışma sağlık ocağı düzenli etkinliğini olumsuz etkileyecek, sağlık personelinin çalışma hevesini kıracak, Türkiye’de Polio salgınına dek uzanan olumsuz sonuçlar verecekti.

UNICEF’in 1990’larda üç kampanya girişimi oldu. Toplum sağlığı çalışanlarından aldığı tepki nedeniyle kampanyalara artık kampanya denmiyor, ulusal aşı günü adı takılıyordu.

İlki 400 milyon dolar bağışla gerçekleştirilen ve ülkelerin düzenli aşı programını altüst eden Polio kampanyasıydı.

İkincisi finansı UNICEF tarafından sağlanan kampanyaydı ve tüketici ülkenin parasal katkısı da isteniyordu.

Üçüncüsü özel vakıflarca desteklenen ve yeni geliştirilen aşıları kullanıma sunan “büyülü mermi”* harekatıydı (Hardon A, 2001a).

Dikey programların yeniden etkin kılınması ve BSH’nin yerini alması düşüncesi 1979’da İtalya’da Bellagio’da Rockefeller’in düzenlediği konferansla oluşturulmuştu.

Konferansa göre sağlık ocaklarının kurulması, su ve sanitasyonla ilgilenmesi, ilaç ve malzeme bulundurması, hastane ve benzeri kurumlarla sevk zinciri içinde çalışmaları hem çok pahalı hem de düşsel bir beklentiydi.

Azgelişmiş ülkelerin öncelikleri belirleyerek örneğin yalnızca çocukları hedef almaları, bağışıklama ve oral rehidratasyon (ORT) gibi etkinliği kanıtlanmış girişimler uygulamaları, suyun geliştirilmesi ve Şistozoma ya da Sıtma gibi pahalı ve sonucu belirsiz programları ertelemeleri, kampanyalar ve gezici ekiplerle çalışmaları öneriliyordu.

Tasarının destekçileri UNICEF, USAID ve Centers for Disease Control (CDC) olmuştu (GLoyd S, Roy K, 2000).

Yaklaşımın temel noktası ivedi sağlık sorunlarını hızla ortadan kaldırmak gibi görünse de, temelde toplum kalkınmasını ve ulusal sağlık sistemlerini hedef aldığı açıktı.

Sağlık sorunlarının tek tek hastalıkların ortadan kaldırılmaya çalışılması ile çözülemeyeceği artık biliniyordu.

Girişimcilerce, tüm dünya çocuklarına Kızamık başta olmak üzere temel aşıların yapılması ile yılda 3 milyon çocuğun yaşamının kurtarılacağı savlanıyor (Brown P, 2003), oysa bu çocukların beslenme yetersizliği, uygun olmayan barınma koşulları, eğitimsizlik gibi nedenlerle ve pnömoni, ishal, kaza gibi sonuçlarla öleceği göz ardı ediliyordu.

Örneğin Kasongo, Zaire’de 1981’de Kızamık aşısı uygulanan ve uygulanmayan iki grup çocukta izleyen yıllarda ölüm hızlarında farklılık bulunmamıştı.

Honduras’ta 1984-5 ORT kampanyasının hemen ardından Polio salgını gelişmişti (GLoyd S, Roy K, 2000).

Toplumun genel sağlık düzeyinin geliştirilmesini önemsemeyen çalışmaların sağlıksız sonuçları dikkate alınmadan dikey örgütlenme programları sürdürüldü.

Amaç toplumun sağlığı değil, bireylerin sağlık kaygıları üzerinden ivedi olarak sağlanacak kârlardı. 

UNICEF’in öncülük ettiği dikey programların sağladığı girişim deneyimi, sağlık alanında özel sektörün örgütlü ve bilinçli yapılanmalarına açılım sağladı.

Kaynak: http://webb.deu.edu.tr/halksagligi/doc/yazilar/ga-uluslararasibagisiklamapazari.pdf

Yazı için 1 yorum yapılmış:

1. Alişan Yıldıran, Prof. Dr. Çocuk İmmünoloji-Allerji Uzmanı dedi ki:

   03 Mayıs 2015, 23:10

   Derhal millî bir aşı bilim kurulu ihdas edilmelidir.

   Daha 2003’de inanılmaz bir vukûfiyetle Gazanfer hoca tarafından kaleme alınan yazının tamamının okunması ve çok önemli kavramların idrak edilmesi gerekdiği kanatindeyim.
   Şu paragraflar bilhassa önemli;

   Amsterdam Üniversitesi Tıbbi Antropoloji Bölümü’nden Anita Hardon bugün sağlığın insan hakkı değil ekonomik mal olarak görüldüğünü, aşılama politikalarının eşitlikten uzaklaşarak ‘ortaklık’a dönüştürüldüğünü ve yeni aşılar için pazar yaratmaya odaklandığını belirtiyordu. Yerel ve ulusal aşı üretim olanakları çok daha ucuza aşı sağlarken, uluslararası özel girişim yerel aşı üretme kapasitesini düşürmeyi amaçlıyordu (Hardon A, 2001a).

   Girişimcilerce, tüm dünya çocuklarına Kızamık başta olmak üzere temel aşıların yapılması ile yılda 3 milyon çocuğun yaşamının kurtarılacağı savlanıyor (Brown P, 2003), oysa bu çocukların beslenme yetersizliği, uygun olmayan barınma koşulları, eğitimsizlik gibi nedenlerle ve pnömoni, ishal, kaza gibi sonuçlarla öleceği gözardı ediliyordu. Örneğin Kasongo, Zaire’de 1981’de Kızamık aşısı uygulanan ve uygulanmayan iki grup çocukta izleyen yıllarda ölüm hızlarında farklılık bulunmamıştı.

   Uygulamanın temel yaklaşımı aşı ile sağlanan yararın abartılmasıydı. Tayvan’da HBV aşısı gereksinmesi olduğu ileri sürülürken yaş ve cins grupları arasında Hepatoselüler Karsinoma riski yüksek olanlar ön plana çıkarılıyor, CVI’nin elemanları tarafından abartılı ölüm riskleri öne sürülüyordu (Miller MA, Kane M, 2000; Miller A, McCann L, 2000). Hib aşısı için gereksinme yaratmak amacıyla Hindistan çocuklarının yılda 500 milyon doz aşıya gereksinmesi olduğu ileri sürülüyor, bu ülke çocuklarının doğal bağışıklığı oluştuğu yönündeki araştırmalar (Puliyel JM et al, 2002) ve Türkiye’den bu savı destekleyen bulgular (Tastan Y et al, 2000) yok sayılıyordu. Üstelik Hindistan’da Hib’in yaygın bir tehlike oluşturmadığı dört büyük araştırma hastanesinde ileriye yönelik sürdürülen bir araştırmada 3,441 menenjit, pnömoni ve sepsis olgusundan yalnızca 58’inde Hib üretilebilmesinden anlaşılıyordu (Beri RS, Ojha RK, 2002). HBV aşısının maliyet-etkin olduğu kanıtlanmaya çalışılırken Hindistan’da yılda Hepatit B’ye bağlı 200,000 ölüm olduğu -aynı CVI elemanlarınca- öne sürülüyor (Miller MA, Kane M, 2000; Miller A, McCann L, 2000), Hindistan Tıbbi Araştırmalar Enstitüsü’nün bu ülkede yılda yalnızca 4,935 kişinin Hepatit B’ye bağlı Hepatoselüler Karsinoma’dan öldüğü hesapları (Dhir V, Mohandas KM, 1998) unutulmuş görünüyordu. Kapitalizm pazara insanların gereksinmesi olmayan ürünler sunuyor, konu sağlık olduğu için bu ürünleri uluslararası sağlık kuruluşlarına ve hükümetlere kabul ettirmekte güçlük çekmiyor, pazar giderek büyüyordu. Pahalı bulunan aşının fiyatının ucuzlayabilmesi için Hib aşısı dozunun 4’e çıkarılması bile önerilebiliyordu.

   Gereksiz aşı uygulamanın yakın örneği olarak Türkiye ele alınabilir: 1990’lı yılların ortasında Sağlık Bakanlığı (SB) Bağışıklama Danışma Kurulu toplantısına gündem dışı olarak “1,000 doz HBV aşısının Trakya’da bir bölgedeki yenidoğanlara uygulanması” sorusu getiriliyordu. Üyelerin şaşkınlığıyla karşılanan öneri sorularla açılıyor, var olan böyle bir olanağın en yüksek risk grubundaki sağlıkçılarda kullanılması gerektiği belirtiliyor, SB üst yönetimi aşının yerel Rotary tarafından ve o yörede kullanılmak üzere hibe edilmek istendiğini açıklıyordu. Kurulca önerinin olumsuz bulunmasının ardından sıra asıl öneri olan “tüm Türkiye’de yenidoğanlara HBV aşısı uygulanması”na geliyor, bu önerinin de sıcak karşılanmaması üzerine aşının fiyatının çok uygun olduğu özellikle vurgulanarak salt bu gündemle yeni bir toplantı yapılması programa alınıyordu. Düzenlenen yeni toplantıda salt HBV aşısı uygulanması maliyetinin temel aşıların tümünün toplam maliyetinin on katından fazla olduğu anlaşılınca aşının uygulanması önerisi Kurul’ca oybirliğiyle geri çevriliyordu. SB birkaç ay sonra yayımladığı genelgeyle HBV aşısının tüm ülkede yenidoğanlara uygulanmasının zorunlu olduğunu duyuruyordu (SB, 1998). Temel aşıların her bir dozunun 0.05-0.10 dolar dolayında fiyatla satın alınabildiği dönemde HBV aşısının dozu -o da Kore yapımı olduğu için- 0.52 dolara alındı. Yavrularını Sağlık Ocağı’na emanet edemeyip muayenehane hekiminin kucağına teslim eden anneler ise HBV aşısını eczanelerden 10 dolara satın alabileceklerdi.

   Bağışıklamanın üç temel ilkesi vardır: 1) Ulaşılabilen en fazla sayıda kişiyi bağışıklamak, 2) Aşı ve serumları yerel olanaklarla üretmek, 3) En çok gereksinme duyulan sağlık sorunlarında bağışıklama sağlamak.
   ….

   Bu son paragrafda önemli eksikler olduğu kanaatindeyim.
   Toplumsal aşılama programlarının prensipleri şunlardır;
   – Toplumsal sağlığı tehdit eden hastalıklar hedef alınmalıdır.
   – Her aşı ve aşı programı kesinlikle etkin ve güvenilir olmalıdır.
   – Katılımcının sorumluluğu ve rahatsızlığı asgari düzeyde olmalıdır.
   – Aşı programının kar/zarar oranı alternatif aşılama veya önleyici tedbirlere göre daha fazla olmalıdır.
   – Katılımcı ancak kesin ve ciddi bir zararın önlenmesi konusunda zorunlu olarak aşılanabilir, bunun dışında gönüllü olmalıdır.
   – Aşılama programına halkın güveni sağlanmalı ve korunmalıdır.
   – Aşılama programı yarar ve sorumluluk dağılımını kapsamalıdır (1).

   Bu yazıdan haberim olmaksızın kaleme aldığım yazılar (2, 3, 4)’a Sağlık Bakanlığı’nın neden ses çıkarmadığı herhalde anlaşılabilir. Buradan feryad ediyorum, bu konuda derhal harekete geçilmeli, mevcud aşı danışma kurulu dağıtılmalı millî bir kurul kurulmalıdır.

   (1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15297064

   (2) http://www.memurlar.net/haber/484489/

   (3) http://ahmetrasimkucukusta.com/2014/12/07/etibba-diyor-ki/cocukluk-cagi-asilari-mecburi-degil-tavsiye-nitelignde-olmalidir/

   (4) http://ahmetrasimkucukusta.com/2015/04/23/misafir-yazar/sihirli-degnek-asi-efsanesi/

Siz de yorumunuzu paylaşın: