Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu’ nun yazısı:

Uygulamanın sonuçları ve gelişen tartışmalar

Yaptığı dev boyutlardaki bağışlar ve yatırımlar nedeniyle Gates Vakfı sektörde “400 kiloluk goril” adıyla anılır olmuştu. Yatırımlarını BM üzerinden değil, çabuk geri dönen ve karı yüksek küçük alanlara yapıyordu. Küresel sağlık, geleneksel sağlık anlayışından farklıydı; sağlık yönetimi DSÖ’den çıkıyor, yatırım yapanlara kayıyordu. BM’in sağlık alanındaki yönlendiriciliği giderek azaldı.

Fonların nereye ve hangi ülkeye yönlendirilmesi gerektiği kararını artık BM değil özel sektör veriyordu. Sağlıkta bulaşıcı hastalıklara yönelik olması gereken öncelik belirlenmesinde BM ve DSÖ’nün etkisi kalmamıştı. Strateji olarak birincil sağlık hizmeti yerine dikey örgütlenme yeğlenir olmuştu. Tek tek hastalıklara yönelik örgütlenmelere yönelinmiş, bunlarda da örtüşmeler oluşmuştu:

Küresel Fon Sıtma, Tüberküloz ve AIDS ile ilgileniyor, ancak “Rollback Malaria”, “Stop TB”, “UNAIDS” gibi yine BM ya da DSÖ katkılı örgütler de aynı alanlarda çalışıyor (görünüyor), üstelik bu alanlarda yapılan çalışmalarda aşı mı, ilaç mı kullanılacak sorusu genellikle daha pahalı olandan yana gelişiyordu. BM’in ve DSÖ’nün kuruluş amaçları ve insan sağlığının geliştirilmesindeki hedefleri gerilere düşmüş, dikkate alınmaz olmuştu (Yamey G, 2002b).

İlaç sanayii Suçiçeği, Hib, Hepatit A ve B gibi gerekliliği tartışmalı aşılar sunmuş, medya bunlar için bir “gereksinme” yaratmıştı. Milyarlarca çocuğun Kızamık, DBT, oral Polio aşısı ve BCG gibi temel aşılara ulaşamadığı unutulmuş görünüyor, gelişmiş ülkelerin gazetelerinde, dergilerinde, hatta süpermarketlerinde plastik torbalarında yeni üretilen aşıların reklamları yapılıyor, “üç al iki öde” uygulaması sunuluyordu.

5 yaş altı ölümlerin %40’ı diyare ve üst solunum yolu enfeksiyonlarından oluşurken, tüm bebek ve çocuk ölümlerinin %18’ine Kızamık, Boğmaca ve Tetanoz neden olurken, gündeme yeni üretilen aşıların kampanyaları oturuyordu. Güneydoğu Asya’da insanların beşte biri sağlıklı içme suyuna sahip değildi, oysa aynı bölgede yeni aşıların uygulanması 1.5 milyar doları aşacaktı (Lewin S, 2000).

İlaç fiyatlarının giderek düşmesi firmaların yeni pazarlar aramaya başlamasına yol açıyordu. Rifampicin’in ucuzlaması sonucu bir Tüberküloz hastasının sağaltım maliyetinin 20 dolara inmesi, ilaç firmalarının aşı üretimi ve ticaretine yönelmelerinde yeni nedenler aranması gerektiğini akla getiriyordu (Davies P, 2000).

İlaç firmaları yeni aşılara gereksinme olduğu konusunda başta DSÖ olmak üzere çeşitli kuruluşları yönlendiriyor ve piyasaya yeni gereksinmeler ve talepler dikte ediyordu. Sağlık alanına pazar ekonomisi kuralları girmekle kalmıyor, yalnızca sağlığa özgü olarak,

kapitalizmin mal üretim ve satımında gerekli olan arz-talep mekanizmasının dışında yeni dayatmalar gözlemleniyordu. Uygulamanın temel yaklaşımı aşı ile sağlanan yararın abartılmasıydı. Tayvan’da HBV aşısı gereksinmesi olduğu ileri sürülürken yaş ve cins grupları arasında Hepatoselüler Karsinoma riski yüksek olanlar ön plana çıkarılıyor, CVI’nin elemanları tarafından abartılı ölüm riskleri öne sürülüyordu (Miller MA, Kane M, 2000; Miller A, McCann L, 2000).

Hib aşısı için gereksinme yaratmak amacıyla Hindistan çocuklarının yılda 500 milyon doz aşıya gereksinmesi olduğu ileri sürülüyor, bu ülke çocuklarının doğal bağışıklığı oluştuğu yönündeki araştırmalar (Puliyel JM et al, 2002) ve Türkiye’den bu savı destekleyen bulgular (Tastan Y et al, 2000) yok sayılıyordu. Üstelik Hindistan’da Hib’in yaygın bir tehlike oluşturmadığı dört büyük araştırma hastanesinde ileriye

yönelik sürdürülen bir araştırmada 3,441 menenjit, pnömoni ve sepsis olgusundan yalnızca 58’inde Hib üretilebilmesinden anlaşılıyordu (Beri RS, Ojha RK, 2002). HBV aşısının maliyet-etkin olduğu kanıtlanmaya çalışılırken Hindistan’da yılda Hepatit B’ye bağlı 200,000 ölüm olduğu -aynı CVI elemanlarınca- öne sürülüyor (Miller MA, Kane M, 2000; Miller A, McCann L, 2000), Hindistan Tıbbi Araştırmalar Enstitüsü’nün bu ülkede yılda yalnızca 4,935 kişinin Hepatit B’ye bağlı Hepatoselüler Karsinoma’dan öldüğü hesapları (Dhir V, Mohandas KM, 1998) unutulmuş görünüyordu.

Kapitalizm pazara insanların gereksinmesi olmayan ürünler sunuyor, konu sağlık olduğu için bu ürünleri uluslararası sağlık kuruluşlarına ve hükümetlere kabul ettirmekte güçlük çekmiyor, pazar giderek büyüyordu. Pahalı bulunan aşının fiyatının ucuzlayabilmesi için Hib aşısı dozunun 4’e çıkarılması bile önerilebiliyordu (Nossal G, 1998). Pazarlayanların verdiği rakamlara göre bağışıklama pazarı 1992’den 2002’ye yılda %10 büyümüş, 2.9 milyardan 6 milyar dolara çıkmıştı.

Araştırma-Geliştirme yatırımları artmış, 2000 yılında beş önde gelen firma için 750 milyon dolara ulaşmıştı (GAVI, 2002). HBV aşısını yeryüzünde 1990’da yalnızca 20 ülke kullanırken, 2001’de kullanan ülke sayısı 135’e çıkmıştı (Martin JF, Marshall J, 2003).

EPI 1974’te başlatıldığında UNICEF dünya çocuklarının %5’inden azının altı temel hastalığa karşı bağışıklanmış olduğunu öne sürmüş, 1990’da bu hızın %80’e çıkarıldığını bildirmişti. Küresel sağlık politikasının uygulanması sonucu hızın 2000 yılında %75’e düştüğünü; 19 ülkede %50’nin de altında olduğunu bildirdi (UNICEF, 2001). Nijerya’da düşüş %80’den 1998’de %27’ye, Kongo Demokratik Cumhuriyeti’nde %46’dan %25’e, Togo’da %100’den %54’e olmuştu.

Uygulama sürerken, başlangıçta bağış yaptığını ileri sürerek sempati toplamaya çabalayan sermaye gerçek niyetini saklayamaz duruma düşüyor, kendi yayın organlarında uzun dönem planlarını açıklıyordu: Uluslararası Kalkınma Birliği (IDA: International Development Association)’nden yoksul ülkelere verilen yaklaşık sıfır faizli kredinin VF tarafından satın alınması durumunda, yapılan 1 dolarlık harcama 2.50 doların serbestleşmesini sağlayacaktı (Brown P, 2003). Polio kampanyalarında bu uygulama denenmişti bile (WB, 2003).

Saldırının Türkiye’ye etkileri

Gereksiz aşı uygulamanın yakın örneği olarak Türkiye ele alınabilir: 1990’lı yılların ortasında Sağlık Bakanlığı (SB) Bağışıklama Danışma Kurulu toplantısına gündem dışı olarak “1,000 doz HBV aşısının Trakya’da bir bölgedeki yenidoğanlara uygulanması” sorusu getiriliyordu.

Üyelerin şaşkınlığıyla karşılanan öneri sorularla açılıyor, var olan böyle bir olanağın en yüksek risk grubundaki sağlıkçılarda kullanılması gerektiği belirtiliyor, SB üst yönetimi aşının yerel Rotary tarafından ve o yörede kullanılmak üzere hibe edilmek istendiğini açıklıyordu.

Kurulca önerinin olumsuz bulunmasının ardından sıra asıl öneri olan “tüm Türkiye’de yenidoğanlara HBV aşısı uygulanması” na geliyor, bu önerinin de sıcak karşılanmaması üzerine aşının fiyatının çok uygun olduğu özellikle vurgulanarak salt bu gündemle yeni bir toplantı yapılması programa alınıyordu.

Düzenlenen yeni toplantıda salt HBV aşısı uygulanması maliyetinin temel aşıların tümünün toplam maliyetinin on katından fazla olduğu anlaşılınca aşının uygulanması önerisi Kurul’ca oybirliğiyle geri çevriliyordu. SB birkaç ay sonra yayımladığı genelgeyle HBV aşısının tüm ülkede yenidoğanlara uygulanmasının zorunlu olduğunu duyuruyordu (SB, 1998).

Temel aşıların her bir dozunun 0.05-0.10 dolar dolayında fiyatla satın alınabildiği dönemde HBV aşısının dozu -o da Kore yapımı olduğu için- 0.52 dolara alındı. Yavrularını Sağlık Ocağı’na emanet edemeyip muayenehane hekiminin kucağına teslim eden anneler ise HBV aşısını eczanelerden 10 dolara satın alabileceklerdi.

HBV aşısının zorunlu kılındığı dönemde SB bağışıklamada düzenli Sağlık Ocağı hizmetini terk etmiş, sağlık politikası olarak açıklanmasa da, ‘de facto’ olarak kampanya yöntemiyle aşılamaya geçmişti. Sağlık Ocağı’nın uyguladığı aşılar da evde değil, gelebilen kültürel ve ekonomik yapıdaki ailelerin bebeklerine Sağlık Ocağı binasında, belirli günlerde yapılıyordu.

Kaçınılmaz olarak bağışıklama oranları düşüyor, İstanbul ve Güneydoğu Anadolu’da ulaşılabilen düzey Afrika’yı aratır duruma iniyordu. 2001 yılında İstanbul’da Tetanoz bağışıklama oranı %6, Şırnak’ta %3 tü (SB, 2003). İstanbul’da kadınların yalnızca beşte biri en az bir doz Tetanoz aşısı yapılmış olarak doğum yapıyordu. Aynı yıl Türkiye’de 32 Yenidoğan Tetanozu görülüyor, bunların 19’u ölüyordu.

1997’deki Bağışıklama Danışma Kurulu toplantısında bir üye (yazar) tarafından yapılan ”düzenli bağışıklamaya dönmez ve kampanya ile aşılamayı sürdürürseniz önümüzdeki yıllarda bu masada Polio salgınlarını konuşuruz” uyarısını dikkate almayan SB, 1998’de 26 olguluk Polio salgını karşısında şaşkına dönüyordu.

Türkiye’de UNICEF’le başlatılan kampanya çılgınlığı bağışıklamaya korkunç darbeler vurdu. Öncelikle ülkede aşı üretimi durduruldu. Sonra Sağlık Ocakları’nın düzenli işlevleri sekteye uğratıldı. Sağlık Ocağı personelinin hizmet üretme ve sonuç alma keyfi söndürüldü.

Sağlık Ocağı giderek yalnız kampanya dönemlerinde el uzatılan, bunun dışında ilgi ve malzeme desteği görmeyen bir konuma getirildi. Siyasal nedenlerle açıklayamamasına karşın Sağlık Ocağı’na yıllardır düşman olan egemen güçler için bulunmaz bir fırsat yakalanmış, sosyalleştirmeye darbe indirilmiş oluyordu. Bunu izleyecek -sözde- bölge tabanlı ve aile hekimli uygulama sağlık ocağını salt hasta bakımına yönelterek sosyalleştirmenin belini kırmayı amaçlayacaktı.

Sonuç

Bağışıklamanın üç temel ilkesi vardır:                                                                                                                              

1) Ulaşılabilen en fazla sayıda kişiyi bağışıklamak,                                                                                                      

2) Aşı ve serumları yerel olanaklarla üretmek,

3) En çok gereksinme duyulan sağlık sorunlarında bağışıklama sağlamak.

Küresel bağışıklama programlarının uygulanması sonucu dünya genelinde bağışıklama hızları düştü. Bağışıklamanın temel ilkelerinden birincisi olan ulaşılamayanlara ulaşma kaygısı terkedildi; amaç zaten ulaşılabilenlere yeniden ulaşmak, yeni ve pahalı aşıları uygulamaktı. Hıfzısıhha Enstitüsü örneğinde olduğu gibi yerel aşı üretme ve geliştirme çabalarına son verildi.

Bağışıklamanın ikinci temel ilkesi olan yerel aşı üretimi terkedildi, gelişmiş teknolojileri kullanan sağlık tekelleri kuruldu. Başta DSÖ olmak üzere BM ve organlarının Genel Kurul kararlarıyla ve azgelişmiş ülkeler oylarıyla belirledikleri bağışıklama politikalarının yerini ilaç firmalarının kararları aldı. Bağışıklamanın üçüncü temel ilkesi olan gereksinmeye yönelik uygulama durduruldu.

Küreselleşmenin sömürü politikaları sağlık alanındaki ilk büyük saldırısında başarıya ulaştı ve halkın sağlığını olumsuz etkileme yönünde önemli kazanımlar elde etti. Bağışıklama alanında toplum sağlığına yönelik saldırıyı engellemek amacıyla iki önemli işlevin sağlanması gerekli.

Birincisi, sağlık hizmeti sisteminin nüfus tabanlı ve tümelci bir yaklaşımla -Türkiye özelinde sosyalleştirme ilkeleriyle- yürütülmesinin sağlanması; ikincisi sağlık çalışanlarının sağlık hizmetinin toplumun gereksinmelerine yönelik olarak sürdürülmesi için örgütlü çaba oluşturması.

Kaynak: http://webb.deu.edu.tr/halksagligi/doc/yazilar/ga-uluslararasibagisiklamapazari.pdf

Siz de yorumunuzu paylaşın: