HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
TÜRKİYE’ DE MAMOGRAFİ TARAMALARI REZALETİ
Prof. Dr. Ayşegül Özdemir’ in yazısı:
Her önüne gelenin “ücretsiz mamografi yapıyorum” iddiasıyla ortaya çıkmasını ben de çok sakıncalı buluyorum.
Dikkatinizi çekmiştir. Bu tür ilanlar halkı hep en zayıf iki noktasından yakalar:
1. “Ücretsiz olması“,
2. “Amerika’dan en son teknoloji cihaz” getirtilmiş olması. O her ne demek oluyorsa…
Bir tıbbi hizmeti sadece ücretiyle değerlendiren halkımız, sokakta bedava dağıtılan ete ya da ücretsiz saç boyatmaya ne kadar güvenle yaklaşır dersiniz?
“Bedava ama ne kadar kaliteli? ” diye sorgulayanlar için aşağıdaki notlarım yararlı olabilir belki.
Araştırmalarımız Türkiye’de mamografi uygulamalarının genel olarak yeterli kaliteden yoksun olduğunu gösteriyor (1,2).
Bunun nedeni mamografi cihazlarının sayıca yetersizliği ya da “dijital olmamaları” değil!
Gerçek nedenlerini izah etmeye çalışayım:
1.Radyoloji cihazlarının yeterince etkin kullanılamaması.
Bunun sebepleri arasında uzmanların eğitim eksikliği, yöneticilerin maliyeti sınırlama gayreti ve toplumun radyoloji hizmetlerini “cihazdan” ibaret sanma hatası var.
Örneğin ihale kanunları “uygunluk” yerine “en ucuz olma” şartını gözetiyor.
“En kaliteli” yerine “en ucuz” hizmet teşvik görüyor.
Devletin karşıladığı hizmet ücretleri gerçek maliyeti karşılamaktan o kadar uzak ki SGK ile çalışmak zorunda olan kurumlar çareyi, maliyetleri minimuma indirip hasta sayısını ve nispeten pahalı girişimleri arttırmakta arıyor.
Bunun en iyi bilinen yollarından biri de hekimleri en az sürede en çok hastaya bakmaya zorlamak!
Hasta yoğunluğu ve olumsuz çalışma koşulları bütün hekimler gibi radyologların verimini de çok düşürüyor.
2007 yılında yayınladığımız ülke çapındaki araştırmamızın bulgularına göre (1) kaliteli görüntüler sağlamak için her gün yapılması gereken testler mamografi cihazlarının sadece %7 ‘sinde yapılabiliyor.
Merkezlerin %20’sinde mamografi cihazlarının servis bakımları bile hiç yapılmıyor çünkü bunun için gereken maliyetten tasarruf sağlanmaya çalışılıyor.
Daha da fenası, bu koşullara rağmen radyologların %70’i kendi değerlendirdikleri mamografilerde görüntü kalitesinin “çok iyi ya da iyi”, %21’i ise “orta derecede iyi” olduğunu düşünüyor.
Mamografide “çok iyi” nin altındaki her kalite düzeyinin “kalitesiz” ile eş anlama geldiği ve “çok iyi” kalitenin ancak uygun bakım ve kalibrasyonla sağlanabildiği bilindiğinden, bahsettiğim bulgu mamografideki kalite sorununun ülkemizde son derece yaygın olduğunu, öte yandan radyologların en az %70’inin bu durumun farkında bile olmadığını gösteriyor!
Oysa görüntü kalitesi hayati önem taşıyor çünkü radyolog “göremediği” kanseri bildiremez de!
Riskin farkında ama çaresiz kalan radyologlar “olası bir kanseri atlama” tehdidi karşısında “aşırı tanı” eğilimine giriyor çok kolaylıkla biyopsi öneriyorlar.
Doğal olarak, meme biyopsilerinin çok büyük bir kısmı gereksiz yere yapılıyor!
2012’de yayınlanan ve sadece İstanbul ilinde yapılan benzer bir çalışma ise (2) son beş- altı yıl içinde ülkemizde konuya duyarlılık anlamında değişen bir şey olmadığını kanıtlıyor.
Ne yazık ki araştırmalarımız dosya doldurmaktan başka işe yaramıyor, bildiğini anlatmaya çalışanlar görmezden ve duymazdan geliniyor, ısrarla çabalamaya devam edenler ise hele bir de “haddini aşarak” halkı uyarmaya çalışırlarsa budanıp yakılıyor.
Bütün bunların en doğal sonucu, “yanlış tanı” sıklığının (hem aşırı tanıların hem de kanserlerin atlanması anlamında) son derece yüksek ve öyle de devam edecek olması!
2. Mamografi kalitesi “görüntü kalitesinden” ibaret değil.
Değerlendirme kalitesi de aynı derecede önemli. Diğer radyolojik yöntemler gibi mamografik değerlendirme de bir hekimlik sanatı ve radyoloji uzmanının alanı!
Radyoloji uzmanlığı, diğer uzmanlık dallarının çoğunda olduğu gibi tıp fakültesinden sonra dört yıllık eğitim gerektiriyor. Sonra kimi radyologlar bir alt dalda ileri düzey uzmanlaşma istiyorlar. Dahiliyenin kardiyoloji ve endokrinoloji alt dalları gibi radyolojinin de alt dalları var; meme radyolojisi, kas-kemik radyolojisi ve sinir sistemi radyolojisi gibi.
Türkiye’de meme radyolojisinde ileri düzeyde uzmanlaşan radyologlar son derece az.
Bunun başlıca nedeni, Sağlık Bakanlığı’nın “meme radyolojisinin” ileri düzeyde uzmanlaşma gerektiren bir alt dal olduğunu kabul etmemesi.
Bu durum uzmanlık eğitiminin ve dolayısıyla hizmet kalitesinin önünde ciddi bir engel oluşturuyor.
Ülkemizde mamografi değerlendirmelerinin son derece ağırlıklı bir kısmı meme radyolojisi eğitimi almamış ya da yetersiz almış olan ‘genel radyologlar’ ve hatta radyoloji uzmanı olmayan kişiler (diğer dalların uzmanları) tarafından yapılmaya çalışılıyor.
Niteliksizliği kaçınılmaz olan bu değerlendirmeler, kadınlara hiç mamografi yaptırmamaktan daha çok zarar verebiliyor!
Mamografiyle ilgili radyasyon riski, böylesi kalitesiz değerlendirmelerin verdiği zararın yanında hiç bir şey değil!
3. Kalitesiz değerlendirmelerin bir nedeni de hastanın radyoloğa başvurma şekli ve radyoloğun tutumu.
Meme hastalıklarında tanı esas olarak radyolojik yöntemlerle konduğu için hastalar için en sağlıklı yol, doğrudan doğruya radyologlara başvurmak! Oysa yanlış branştan uzmanlara başvurular geleneksel.
Bu uzmanların onları radyologlara yönlendirme şekli de (“Gidin, bir mamografi ve meme ultrasonu çektirip gelin”) hatalı algılara yol açabiliyor.
Her şeyden önce hasta, tanının radyolog tarafından değil de “radyologdan tetkik isteyen” doktor tarafından konulduğunu sanıyor!
Böyle olunca da radyolojik muayeneler özelliksiz ve basit birer “cihaz çıktısından” ibaretmiş gibi algılanıyor: “Hepsi aynı. Nerede yaptırsam daha kolay ve ucuz olur?” düşüncesiyle mümkünse ücretsiz bir merkez aranıyor.
Hastalar o merkezlerde radyoloji uzmanıyla ya hiç karşılaşmıyor ya da karşılaşsalar bile konuşma fırsatı bulamıyorlar.
Bir fırsat yakalayıp radyoloğa soru sorabilenlerin aldıkları yanıt ise genellikle oldukça dramatik: ‘Raporunuzu doktorunuza götürün, ne olduğunu o söyleyecek“.
Böyle yapan radyologlar, farkında olmadan hastalarına tanıdan sorumlu olmadıkları, hatta doktor bile olmadıkları yanlış mesajını vermiş oluyorlar!
Dahası zamanla kendileri de bu sorumsuz ve kolaycı fikre iyice inanıyorlar.
İşte bu nedenle radyoloji raporları muğlak ve aşırı temkinli, kesin yorum ve öneriden yoksun yazılıyor.
Hasta ise radyoloğun kendisiyle ilgili rolünden habersiz bir şekilde bu raporu alıp çoğu zaman okumaya bile gerek duymadan “tetkiki isteyen” doktora götürüyor.
O doktorun tek yapabildiğinin (olması da gerektiği gibi) radyoloğun yazdığı tanıyı aktarmak, bir bakıma “tercüme etmek” olduğunun kimse farkında değil gibi!
Maalesef bu tercüme, dolaylı yollarla yapılan bütün iletişimlerden beklendiği gibi sıklıkla hatalar da oluyor.
Bütün bunların sonucunda hastalar gereksiz tür veya sıklıkta tetkikler, gereksiz veya hatalı yöntemlerle yapılan biyopsiler veya atlanan kanserler gibi dramatik sonuçlarla karşı karşıya kalıyorlar!
Türkiye’de her gün binlerce kadına gereksiz yere meme biyopsisi yapılıyor!
Binlerce kadın ise kalitesiz olduğunu bilmedikleri taramalarını gereğinden bile sık yaptırmanın huzuruyla, memelerinde kanserle yatıp kalkıyor!
Bu kanserler elbette bir gün bulunuyor ama gerektiği kadar erken evrede değil! Sağlıklarına titizlenen o kadınlar sorumlunun KADER olduğunu sanıyorlar!
Sözün özü: Kaderinizi radyoloji hekiminizin bilgi ve tecrübesi değiştirir, popülaritesi modayla değişen cihazlar ya da ne kadar sık muayeneye gittiğiniz değil!
Referanslar:
1. Diagnostic and Interventional Radiology 2007,13:129-133.
2. Diagnostic and Interventional Radiology 2012;18:468-472
“Nerem doğru ki?”demiş. Türkiye’de doğru olmayan tek uygulama mamografiler değil. Ancak vatandaşlarımız “Bedava sirke baldan tatlı” düsturunca “Bedava” denen şeye koşarlar.