Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Dr. Yasin Yıldız‘ ın yazısı:

– Hocam telefon geldi, ambulans helikopter ile boğulma vakası geliyormuş!

– Hemen resüsitasyon odasını hazırlayın.

Bir yandan personeli alert ederken, diğer yandan da içinizden sesli olarak düşünmeye başlıyorsunuz. Epey bir zamandır boğulma vakası gelmemişti, ancak son günlerde deniz sezonunun da açılması ile basında ardı ardına boğulma vakaları haber olmaktaydı. Keşke bilgilerimi gözden geçirseydim diye iç geçiriyorsunuz…

Böyle olmasın diye, son günlerin popüler ve sık vakası hakkındaki bilgileri derlemek istedim:

Kuru-ıslak? Tatlı-tuzlu?

Artık kuru boğulma-ıslak boğulma, boğulayazma diye kavramlar yok. 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından şu tanımlama yapılmış: “Sıvı ortama batma/dalma sonucu gelişen solunumsal bozulma”

Tatlı veya tuzlu; tüm su aspirasyonları pulmoner hasara neden olur. Tonisitenin etkileri minimaldir. Teorik olarak tatlı su ile tuzlu su boğulmaları farklı etki ediyor önyargısına karşın boğulma vakalarında suyun tuz içeriği sonucu etkilememektedir.

Devir değişti, artık sıra C-A-B şeklinde

Boğulmaya bağlı kardiyak arrestte primer neden solunumun olmamasıdır. Bu nedenle boğulma vakalarında sadece göğüs basısı ile CPR önerilmemektedir. Solunum desteği de gereklidir!

Patofizyoloji?

Aspire edilen su sürfaktanı dilüe eder, alveoler kollaps ve atelektazi gelişir. Sonuç: Non-kardiyojenik pulmoner ödem ve ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu. Üstelik bunun için kg başına 1-3mL su aspirasyonu yeterlidir (1-2,2mL/kg aspirasyonun arteriyel oksijenizasyonda önemli değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir).

Neticede, boğulan hastada hipoksi, asidoz ve hipotermi üçlüsü tüm olaylardan sorumludur.

Vakayı getiren ekibe sormakta fayda var:

* Olay şahitli ise, su altında kalma süresi

* Suyun ısısı ve temizliği hakkında bilgi

* Travma hikayesi/şüphesi var mı?

* Alanda CPR uygulandı mı? Uygulandıysa süresi ve kim tarafından?

* Kurbanın vücut ısısı?

Hasta durduk yere mi boğuldu?

İlaç/etanol intoksikasyonu, kardiyak arrest, epilepsi, hipoglisemi, konjenital uzun QT sendromu, suisid/homisid girişimi, özellikle pediatrik vakalarda: istismar ve ihmal olasılığı da düşünülmelidir.

Servikal kolleri getirin!

Potansiyel kafa ve servikal travma akılda bulundurulmalıdır.

2244 vakalık bir review’da, 11 hastada (%0,5) servikal hasar saptanmış ve bunlarda ciddi travma belirtileri, motorlu araç kazası öyküsü, yüksekten düşme veya suya dalma bulunmaktaymış.

Kurban sığ bir duya dalmışsa, bir atlama tahtasının veya kayaların yakınında bulunmuşsa, veya olay bot gibi bir deniz taşıtı kazası ile ilişkiliyse travmadan şüphelenilmelidir. Ancak travmadan şüphelenilmedikçe rutin servikal immobilizasyon gereksizdir (AHA 2010; Sınıf 3, KD b).

Hasta çok su yutmuş, Heimlich yapalım.

Heimlich gibi manevralar havayolunda bir yabancı cisim şüphesi olduğu durumların haricinde; etkisizdir, aspirasyon için risktir ve ventilasyonda gecikmeye neden olur (AHA 2010; Sınıf 3, KD C)

Hangi tetkikleri istemeliyim?

• Kardiyak monitörizasyon ve EKG: Ciddi disritmiler, QT uzaması, iskemi

• Pulse oksimetre, kapnografi, AKG: Hipoksemi, hiperkarbi, asidoz

• Kan glukozu, serum kreatinin, elektrolitler: Genellikle normaldir.

• Rektal vücut ısısı

• Tam kan sayımı: Lökositoz dışında normaldir.

• Toksikoloji paneli yararlı olabilir.

• Böbrek yetmezliği, karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik ve koagülasyon bozukluğu da saptanabilir.

• Hipotermik veya hasta görünümlü vakalarda CK da bakılmalıdır.

• Akciğer grafisi

• Travma varlığında BT

Hastanın akciğer grafisi normal, rahat olabiliriz.

İlk akciğer grafisi pulmoner hasarın hafife alınmasına neden olabilir çünkü pulmoner ödem ve infiltratlar ilerleyen saatler içerisinde bulgu verebilir.

Peki BT?

Önemli travma veya yaralanma bulgularının yokluğunda kraniyal BT nadiren faydalıdır.

Hasta çok su yutmuş, elektrolitlerine hemen müdahale etmeliyiz

Sıvı aspirasyonuna bağlı intravasküler volüm, hematokrit ve elektrolit konsantrasyonlarındaki değişimler sıklıkla hafiftir ve klinik olarak önemsizdir.

Hasta rahat gözüküyor, takibe gerek yok.

Acil servise gelişinde alert, spontan dolaşım ve solunuma sahip hastalar genellikle iyi sonuçlara sahiptir ve nadiren nörolojik bozulma görülür. Ancak göreceli hafif semptomları olan bazı hastalar hızla kötüleşebilirler.

Peki neye dikkat etmeli?

Artmış solunum hızı, yüksek perdeli ronküsler, raller ve hışıltılar (wheezing); gelişmekte olan solunumsal kötüleşme için uyarıcı olmalıdır.

Boğulma kurbanı, aspire ettiğinden çok daha fazla miktarda suyu yutar ve pozitif basınçlı ventilasyon gastrik distansiyonu arttırır. Sonuç olarak, hastaların %60’ı kusar ve gastrik içeriğin aspirasyonu pulmoner hasarı (ARDS, enfeksiyon) kötüleştirir.

Nörolojik bulgular da değişkendir: Hasta asemptomatik, irritable ve konfüze olabilir. Nöbetleri gelişebilir veya komatöz olabilir. KİBAS bulgularının geç dönemde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

Monitörize edelim mi?

Kardiyak disritmiler boğulmanın sebebi veya sonucu olarak bulunabilir. Hipoksemi, asidoz ve hipotermi birçok distirmiye sebep olabilir: VT, VF, bradikardi, asistoli.

Elektrolit bozuklukları nadiren disritmiye sebep olacak kadar ciddidir.

Hastada hipo veya hipertansiyon saptanabilir.

Boğulmalarda asistoli görülür, defibrilasyona gerek yok.

Boğulma vakalarında sıklıkla şoklanamaz ritmler tespit edilse de yaklaşık %6 vakada şoklanabilir ritm tespit edilmiştir.

Eğer vücut kor ısısı <30ºC ise, ısı >30ºC olana dek defibrilasyonu 3 kez ile sınırlayın (Sınıf 2b, KD c) ve İV ilaçlardan kaçının. AHA 2010 kılavuzunda; hipotermik kalbin kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve defibrilatöre yanıtsız olabileceğinden ve teorik olarak uygulanan ilaçların periferik dolaşımda birikerek toksik seviyelere ulaşabileceğinden bahsedilmiş ve bu nedenle hastanın vücut ısısının <30ºC olması halinde İV ilaç kullanımından uzak durulması önerilmiştir.

Hastamıza antibiyotik yapalım mı?

Ampirik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Yalnızca kontamine suda boğulanlarda (kanalizasyon gibi) veya sepsis bulguları gösterenlerde kullanılmalıdır ve bu durumda geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir.

Damar yolunu açtık, sıvıya gerek yok.

Uzun süreli suda kalmalarda, suyun hidrostatik basıncı nedeniyle hasta hipovolemik olabilir, bu nedenle İV sıvı ile yönetilmesi gerekmektedir.

20mL/kg sıvı (kristalloid) → Hipovolemi ve asidozun düzelmesine katkıda bulunur.

Kötü prognoz göstergeleri var mı?

<3y, >5-10dk suda kalma, kurtarılmanın ardından >10dk CPR görme kötü klinik sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Ayrıca acil servise gelişte hipotermi, ciddi asidoz, reaktif olmayan pupiller, GKS 3, asistoli ve devam eden CPR da kötü prognoz göstergeleri olarak tespit edilmiştir.

Yönetim

Su altında kalma süresine dair bilgi genelde yanlıştır, nabızsız ve apneik hastanın resüsitasyonuna derhal başlanmalıdır.

Ciddi hipoterminin kliniği ölümü taklit edebilir, 66 dakika sonrasında dönen vakalar bildirilmiş (Bu vakaların buzlu [<5ºC] suda boğulmuş pediatrik vakalar olduğunu da belirmekte fayda var).

Acil servise gelişte kardiyak mönitörizasyon ve sürekli pulse oksimetre takibi sağlanmalıdır.

Anstabil/letarjik hastada vücut kor sıcaklığının takibi gerekir (infrared kulak termometreleri güvensizdir).

Hastayı ısıtma hemodinamik stabilizasyon ve mental durumda iyileşme için yeterli olabilmektedir.

Spontan soluyan hasta, gelişebilecek solunumsal kötüleşme için izlenmelidir. O2 desteği ve aralıklı AKG takibi gerekmektedir.

Entübasyon gerekir mi?

Yüksek akım O2 desteğine rağmen satürasyon <%90 veya PO2<60mmHg ise pozitif basınçlı O2 gerekir (Hedef SpO2 > %94-98).

Uyanık hastada nazal veya yüz maskesi ile destek sağlanabilir ancak gastrik distansiyon, kusma ve aspirasyon riski akılda tutulmalıdır.

Hasta sıklıkla kusar, o nedenle distress gözlenen hastada erken havayolu koruması düşünülmelidir ve genelde respiratuar distressi olan hastada entübasyon eşiği düşük tutulmalıdır.

Mevcut veya gelişmekte olan respiratuar distress, havayolu reflekslerinin yokluğu, önemli kafa/göğüs travması varlığında entübasyon endikasyonu doğmaktadır.

Ayrıca >50mmHg PCO2 değeri de entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacını gündeme getirir.

Akciğerlere aspire edilmiş sıvı nedeniyle kompliyans azalmıştır, ventilasyon güç olabilir.

Barbitürat ile koma, steroidler, agresif diürez, nöromüsküler blokaj ve hiperventilasyon nöroloik sonuçları iyileştirmemekte, özellikle hiperventilasyon zararlı olabilmektedir.

Önemli:

Hastalar tüm elbiselerinden arındırılmalı ve olası tramva bulguları açısından değerlendirilmelidir. Travma varlığında hemotoraks ve pnömotoraks gibi hayatı tehdit edici durumları dışlanmalıdır.

Geliş GKS değeri belirlenmeli ve seri olarak izlenmelidir çünkü tüm boğulma vakaları kötüleşen beyin ödemi riski altındadır. Ayrıca nöbetler gelişebilir, hastalar bu açıdan da takip edilmelidir.

Hastayı ısıtalım mı terapötik hipotermi mi uygulayalım?

Hipotermi, istisnasız tüm boğulma vakalarında (ılık suda boğulanlar da dahil) düşünülmeli ve tedavi edilmelidir. Kor sıcaklığı rektal yoldan ölçülmelidir.

Komatöz hastalar 34ºC’nin üzerinde ısıtılmamalıdır (Hedef; saat başı 1-2ºC ısıtmak). 34ºC’ye dek ısıtma ve ardından 24 saat süre ile orta dereceli hipotermi yararlı bulunmuştur.

• <30ºC ise aktif ısıtma

• 30ºC ise pasif ısıtma (hedef <34ºC)

CPR’ı ne zaman sonlandırmalı?

Hipotermik boğulma kurbanına resüsitasyon uygulama süresi konsunda bir görüş birliği yoktur.

En güvenli parametre kor sıcaklığı 32-35ºC olana dek devam etmektir çünkü bu değerlerin altında beyin ölümü tanısı tam olarak konamamaktadır.

Resüsitasyonun ne zaman sonlandırlabileceği konusunda New England Journal of Medicine’de 2012 yılında yayımlanmış bir yazıda şöyle bahsedilmektedir:

• Yaşamsal bulgular ortaya çıkana, kurtarıcılar bitkin düşene veya ACLS ekibi devralana dek temel yaşam desteği sürdürülür.

• Hipotermik hasta ısıtılana ve asistoli 20 dakikadan daha uzun süre devam edene kadar ACLS sürdürülür.

Taburculuk

Semptomatik hastalar yatırılmalıdır.

Apne, bilinç kaybı veya hipoksi öyküsü olanlar ve distirmi saptanan veya anormal akciğer grafi bulgusu olanlar yatış gerektirir.

Acil servis başvurusunda asemptomatik olanlar, oda havasında normal oksijen satürasyonuna sahipse ve akciğer grafisinde ve arter kan gazında anormallik yoksa 6 saatlik gözlemin ardından taburcu edilebilir.

Taburcu olan hasta ve yakınının; gecikmiş pulmoner komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, 8.ed.
2. Adams Emergency Medicine: Cilincal Essentials, 2.ed.
3. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S829-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069.
4. Jasmeet Soar et al, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution, Resuscitation 81 (2010) 1400–1433
5. Resuscitation of the drowning victim, Australian Resuscitation Council (ARC) Guideline 9.3.2, Mart 2014
6. David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D.; Drowning; N Engl J Med 2012; 366:2102-2110
7. Birleşik Krallık Ambulans Servisleri Klinik Uygulama Kılavuzu, 2007
8. Semple-Hess J, Campwala R, Pediatric submersion injuries: emergency care and resuscitation, Pediatr Emerg Med Pract. 2014 Jun;11(6):1-21; quiz 21-2.

Kaynak: http://www.acilci.net/suda-bogulma-acil-servis-yonetimi/

Yazı için 1 yorum yapılmış:

1. Bir yazımız daha Ahmet Rasim Hoca’nın Sitesinde! | dedi ki:

   17 Ekim 2015, 21:35

   […] buraya […]

Siz de yorumunuzu paylaşın: