HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
BELEDİYELERİN ÜCRETSİZ MAMOGRAFİ YAPMALARI DOĞRU MU?
Kadıköy Belediyesi, Meral Tamer’ in Milliyet gazetesindeki yazısından öğrendiğimize göre ilçe sınırları içinde oturan kadınlar için Amerika’ dan en son teknoloji bir mamografi aleti getirtmiş.
Belediyelerin halka ücretsiz sağlık hizmeti sunmaları tabii ki güzel bir şey ama kâğıt üzerinde çok şık duran bu haber için bazı tenkitlerim olacak.
Elbette meme kanseri için yapılan taramalara karşı değilim ama bu işin bilinçsiz, gelişi güzel yapılmasının kadınlara faydadan çok zarar verebileceğini de hatırlatmak isterim.
Zararı daha fazla olabilir
Mamografi X-ışınları kullanılarak çekiliyor; dolayısıyla kanserojen olan radyasyona maruz kalmak söz konusu. Kanseri erken teşhis etmek isterken aksine kanser riskini artırıyor olmak mümkün.
Tüm kadınlara -meme kanseri risklerinin yüksekliği dikkate alınmadan- mamografi yapılması aşırı teşhis (overdiagnosis) ve aşırı tedavilere (overtreatment) yani gereksiz kemoterapi, radyoterapi ve ameliyatlara sebep olabiliyor.
Son senelerde birçok ülkede meme kanserinden ölümlerin azalmasının taramalardan değil de, “tedavi ve sağlık hizmetlerindeki iyileşmelerden” kaynaklandığını gösteren pek çok çalışma olduğunu vurgulamak isterim.
Bilinçsiz taramalara hayır!
Bu tür taramaların tek bir merkezden yapılması gerekir. Kadıköy Belediyesi’ nin Sağlık bakanlığı ile nasıl bir ilişkisi var bilmiyorum. Kamu veya özel hastanelerde mamografi yaptıran birçok kadın bir de “Madem bedava bir mamografi de Belediye’ de yaptıralım” diye düşünebilirler ve gereksiz radyasyon alabilirler.
Ülkemizde herhalde yüzlerce mamografi aleti vardır ve bugüne kadar da milyonlarca kadına mamografi yapılmıştır fakat gelin görün ki bunların genel manada bir işe yarayıp yaramadığı, yarıyorsa bunun ne nispette olduğu, olumsuz yönleri konusunda yapılmış adam gibi bir çalışma yoktur.
Taramalar konusunda fikir birliği de yok
Mamografilerin hangi yaştan itibaren ne sıklıkla yapılması konusunda başlıca iki görüş mevcut:
Bazı ekoller tüm kadınlara 40 yaşından 70 yaşına kadar her sene mamografi yapılmasını tavsiye ederken, bunun 50 yaşından itibaren iki senede bir yapılmasının yeterli olduğunu savunanlar da var.
Bizde Türk Radyoloji Derneği ilk görüşü desteklerken Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi ise 55 yaşından itibaren 2 senede bir mamografi yeterlidir diyor.
Meme kanseri taramaları nasıl yapılmalı?
BİR: Öncelikle tüm kadınların meme kanseri ve kendi kendine meme muayenesi konusunda bilinçlendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekir.
İKİ: Aynı durum hekimlerimiz için de geçerlidir. Tüm pratisyen ve aile hekimleri meme muayenesini çok iyi yapabilmeli ve takipleri altında olan kadınları yılda bir muayene etmelidir. Bu konuda eğitim sistemimizde ciddi arızalar olduğunu hatırlatmak isterim.
ÜÇ: Taramalar Sağlık Bakanlığının veya bir merkezin denetimi altında yapılmalıdır. Ücretsiz de olsa gelişigüzel taramalara izin verilmemelidir.
DÖRT: Tüm kadınlara 40 yaşından itibaren her sene mamografi yapılmasını kişisel olarak doğru bulmuyorum.
“Meme kanseri riski yüksek olanların” olmayanlara göre daha yakından ve zararı daha az yöntemlerden de istifade edilerek takip edilmeleri daha doğrudur.
Meme kanseri taramalarında yanlış pozitiflik ve aşırı teşhisin mutlaka dikkate alınması gerektiğini düşünüyorum.
BEŞ: Mamografi aletlerinin kalite ve standardizasyonu, kadınların maruz kaldıkları radyasyon miktarı ve mamogramların doğru değerlendirilmeleri konusunda endişelerim var.
Gelelim neticeye
Bu tür taramalar gereksiz mamografileri ve kadınlarımızın zarar görmelerini önlemek için mutlaka bir merkez tarafından yapılmalıdır.
Taramaların, bizim kadınlarımızda ne işe yaradığı mutlaka bilimsel olarak araştırılmalıdır..
Bu konuda pek çok yazım var. Bunlara ve ilgili literatürlere ulaşmak için aşağıdaki bağlantıdan faydalanabilirsiniz.
KAYNAK
http://www.ahmetrasimkucukusta.com/?s=meme+kanseri+taramalar%C4%B1
Sayın Küçükusta’nın mammografi konusundaki görüşlerine katılmamak mümkün değildir.Mammografi endikasyonu dikkatli konmalıdır.Hastanın yaşı,şikayeti ve muayene bulguları öncelikle önemlidir.Mammografiden önce Ultrasonografi de bazı bilgiler verebilmektedir.
Yazının en çarpıcı bölümü:”Madem ki bedava ben de yaptırayım” cümlesidir ki yarı cahillerin eğilimini çok iyi yansıtmaktadır. Bunun gibi diğer gereksiz tetkiklere heveslenenlerin sayısı da az değil.
Sayın Küçükusta. Bu yazınız için size teşekkür ederim. Pek çok insanın yazınızdan faydalanacağını düşünüyorum. Bir gün parkta oturuyorum. Yanımda 40-45 yaşlarında kendi halinde bir hanım.Bana mamografi çektirmekten geldiğini söyledi. Bir sorununuz mu var dedim. “Yoo.Kızım şu hastahanede çalışıyor da,onun sayesinde her sene mamografi çektiriyorum dedi.” Sesinde ayrıca gizli bir gurur vardı. Her yıl mamografi çektirmenin onu ayrıcalıklı yaptığına inanmıştı sanki. (Bu da yapılan pazarlama ,reklam yöntemlerinin başarısı olsa gerek). Üzüldüm,ona her yıl mamografi çektirmenin riskleri olduğuna dair birşeyler anlatmaya çalıştım ama bir işe yaradımı bilemiyorum.Sizin gibi düşünen doktorların yazılarının daha sık yayınlanması gerek. Çok teşekkürler.
Sayın Küçükusta, her önüne gelenin “ücretsiz mamografi yapıyorum” iddiasıyla ortaya çıkmasını ben de çok sakıncalı buluyorum. Dikkatinizi çekmiştir. Bu tür ilanlar halkı hep en zayıf iki noktasından yakalar: 1. “ücretsiz olması”, 2. “Amerika’dan en son teknoloji cihaz” getirtilmiş olması. O her ne demek oluyorsa… Bir tıbbi hizmeti sadece ücretiyle değerlendiren halkımız, sokakta bedava dağıtılan ete ya da ücretsiz saç boyatmaya ne kadar güvenle yaklaşır dersiniz? “Bedava ama ne kadar kaliteli? ” diye sorgulayanlar için aşağıdaki notlarım yararlı olabilir belki.
Araştırmalarımız Türkiye’de mamografi uygulamalarının genel olarak yeterli kaliteden yoksun olduğunu gösteriyor (1,2). Bunun nedeni mamografi cihazlarının sayıca yetersizliği ya da “dijital olmamaları” değil! Gerçek nedenlerini izah etmeye çalışayım:
1.Radyoloji cihazlarının yeterince etkin kullanılamaması. Bunun sebepleri arasında uzmanların eğitim eksikliği, yöneticilerin maliyeti sınırlama gayreti ve toplumun radyoloji hizmetlerini “cihazdan” ibaret sanma hatası var. Örneğin ihale kanunları “uygunluk” yerine “en ucuz olma” şartını gözetiyor. “En kaliteli” yerine “en ucuz” hizmet teşvik görüyor. Devletin karşıladığı hizmet ücretleri gerçek maliyeti karşılamaktan o kadar uzak ki SGK ile çalışmak zorunda olan kurumlar çareyi, maliyetleri minimuma indirip hasta sayısını ve nispeten pahalı girişimleri arttırmakta arıyor. Bunun en iyi bilinen yollarından biri de hekimleri en az sürede en çok hastaya bakmaya zorlamak! Hasta yoğunluğu ve olumsuz çalışma koşulları bütün hekimler gibi radyologların verimini de çok düşürüyor. 2007 yılında yayınladığımız ülke çapındaki araştırmamızın bulgularına göre (1) kaliteli görüntüler sağlamak için her gün yapılması gereken testler mamografi cihazlarının sadece%7 ‘sinde yapılabiliyor. Merkezlerin %20’sinde mamografi cihazlarının servis bakımları bile hiç yapılmıyor çünkü bunun için gereken maliyetten tasarruf sağlanmaya çalışılıyor. Daha da fenası, bu koşullara rağmen radyologların %70’i kendi değerlendirdikleri mamografilerde görüntü kalitesinin “çok iyi ya da iyi”, %21’i ise “orta derecede iyi” olduğunu düşünüyor. Mamografide “çok iyi” nin altındaki her kalite düzeyinin “kalitesiz” ile eş anlama geldiği ve “çok iyi” kalitenin ancak uygun bakım ve kalibrasyonla sağlanabildiği bilindiğinden, bahsettiğim bulgu mamografideki kalite sorununun ülkemizde son derece yaygın olduğunu, öte yandan radyologların en az %70’inin bu durumun farkında bile olmadığını gösteriyor! Oysa görüntü kalitesi hayati önem taşıyor çünkü radyolog “göremediği” kanseri bildiremez de! Riskin farkında ama çaresiz kalan radyologlar “olası bir kanseri atlama” tehdidi karşısında “aşırı tanı” eğilimine giriyor çok kolaylıkla biyopsi öneriyorlar. Doğal olarak, meme biyopsilerinin çok büyük bir kısmı gereksiz yere yapılıyor!
2012’de yayınlanan ve sadece İstanbul ilinde yapılan benzer bir çalışma ise (2) son beş- altı yıl içinde ülkemizde konuya duyarlılık anlamında değişen bir şey olmadığını kanıtlıyor. Ne yazık ki araştırmalarımız dosya doldurmaktan başka işe yaramıyor, bildiğini anlatmaya çalışanlar görmezden ve duymazdan geliniyor, ısrarla çabalamaya devam edenler ise hele bir de “haddini aşarak” halkı uyarmaya çalışırlarsa budanıp yakılıyor. Bütün bunların en doğal sonucu, “yanlış tanı” sıklığının (hem aşırı tanıların hem de kanserlerin atlanması anlamında) son derece yüksek ve öyle de devam edecek olması!
2. Mamografi kalitesi “görüntü kalitesinden” ibaret değil. Değerlendirme kalitesi de aynı derecede önemli. Diğer radyolojik yöntemler gibi mamografik değerlendirme de bir hekimlik sanatı ve radyoloji uzmanının alanı! Radyoloji uzmanlığı, diğer uzmanlık dallarının çoğunda olduğu gibi tıp fakültesinden sonra dört yıllık eğitim gerektiriyor. Sonra kimi radyologlar bir alt dalda ileri düzey uzmanlaşma istiyorlar. Dahiliyenin kardiyoloji ve endokrinoloji alt dalları gibi radyolojinin de alt dalları var; meme radyolojisi, kas-kemik radyolojisi ve sinir sistemi radyolojisi gibi. Türkiye’de meme radyolojisinde ileri düzeyde uzmanlaşan radyologlar son derece az. Bunun başlıca nedeni, Sağlık Bakanlığı’nın “meme radyolojisinin” ileri düzeyde uzmanlaşma gerektiren bir alt dal olduğunu kabul etmemesi. Bu durum uzmanlık eğitiminin ve dolayısıyla hizmet kalitesinin önünde ciddi bir engel oluşturuyor. Ülkemizde mamografi değerlendirmelerinin son derece ağırlıklı bir kısmı meme radyolojisi eğitimi almamış ya da yetersiz almış olan ‘genel radyologlar’ ve hatta radyoloji uzmanı olmayan kişiler (diğer dalların uzmanları) tarafından yapılmaya çalışılıyor. Niteliksizliği kaçınılmaz olan bu değerlendirmeler, kadınlara hiç mamografi yaptırmamaktan daha çok zarar verebiliyor! Mamografiyle ilgili radyasyon riski, böylesi kalitesiz değerlendirmelerin verdiği zararın yanında hiç bir şey değil!
3. Kalitesiz değerlendirmelerin bir nedeni de hastanın radyoloğa başvurma şekli ve radyoloğun tutumu. Meme hastalıklarında tanı esas olarak radyolojik yöntemlerle konduğu için hastalar için en sağlıklı yol, doğrudan doğruya radyologlara başvurmak! Oysa yanlış branştan uzmanlara başvurular geleneksel. Bu uzmanların onları radyologlara yönlendirme şekli de (“gidin, bir mamografi ve meme ultrasonu çektirip gelin”) hatalı algılara yol açabiliyor. Her şeyden önce hasta, tanının radyolog tarafından değil de “radyologdan tetkik isteyen” doktor tarafından konulduğunu sanıyor! Böyle olunca da radyolojik muayeneler özelliksiz ve basit birer “cihaz çıktısından” ibaretmiş gibi algılanıyor: “Hepsi aynı. Nerede yaptırsam daha kolay ve ucuz olur? düşüncesiyle mümkünse ücretsiz bir merkez aranıyor. Hastalar o merkezlerde radyoloji uzmanıyla ya hiç karşılaşmıyor ya da karşılaşsalar bile konuşma fırsatı bulamıyorlar. Bir fırsat yakalayıp radyoloğa soru sorabilenlerin aldıkları yanıt ise genellikle oldukça dramatik: ‘Raporunuzu doktorunuza götürün, ne olduğunu o söyleyecek”. Böyle yapan radyologlar, farkında olmadan hastalarına tanıdan sorumlu olmadıkları, hatta doktor bile olmadıkları yanlış mesajını vermiş oluyorlar! Dahası zamanla kendileri de bu sorumsuz ve kolaycı fikre iyice inanıyorlar. İşte bu nedenle radyoloji raporları muğlak ve aşırı temkinli, kesin yorum ve öneriden yoksun yazılıyor. Hasta ise radyoloğun kendisiyle ilgili rolünden habersiz bir şekilde bu raporu alıp çoğu zaman okumaya bile gerek duymadan “tetkiki isteyen” doktora götürüyor. O doktorun tek yapabildiğinin ( olması da gerektiği gibi) radyoloğun yazdığı tanıyı aktarmak, bir bakıma “tercüme etmek” olduğunun kimse farkında değil gibi! Maalesef bu tercüme, dolaylı yollarla yapılan bütün iletişimlerden beklendiği gibi sıklıkla hatalı da oluyor. Bütün bunların sonucunda hastalar gereksiz tür veya sıklıkta tetkikler, gereksiz veya hatalı yöntemlerle yapılan biyopsiler veya atlanan kanserler gibi dramatik sonuçlarla karşı karşıya kalıyorlar!
Türkiye’de her gün binlerce kadına gereksiz yere meme biyopsisi yapılıyor! Binlerce kadın ise kalitesiz olduğunu bilmedikleri taramalarını gereğinden bile sık yaptırmanın huzuruyla, memelerinde kanserle yatıp kalkıyor! Bu kanserler elbette bir gün bulunuyor ama gerektiği kadar erken evrede değil! Sağlıklarına titizlenen o kadınlar sorumlunun KADER olduğunu sanıyorlar!
Sözün özü: Kaderinizi radyoloji hekiminizin bilgi ve tecrübesi değiştirir, popülaritesi modayla değişen cihazlar ya da ne kadar sık muayeneye gittiğiniz değil!
Referanslar:
1. Diagnostic and Interventional Radiology 2007,13:129-133.
2. Diagnostic and Interventional Radiology 2012;18:468-472
Etiketler: Prof. Dr. Ayşegül ÖZDEMİR