HABERİNİZ OLSUN
ETİBBA DİYOR Kİ
DERDİME BİR ÇARE
TABİBAN-I CİHAN İÇÜN
BENİM ŞARKILARIM
MEŞHUR GRİP İLACI KRİTİK HASTALARDA ÖLÜMLERİ ÖNLEMİYOR HATTA ARTIRIYOR
Bilhassa ağır grip geçirme ve ölüm riski yüksek olanlara, virüsü aldıktan sonraki ilk 48 saat içinde verilmesi tavsiye edilen oseltamivir etken maddeli grip ilacının (TAMİFLU) ölümleri önlemediği hatta artırdığı ortaya çıktı.
Yıllardır pandemi stoklarının ve ağır grip tedavisinin temel ilacı olarak dayatılan ve tüm dünya hükumetlerinin her sene milyarlarca dolar harcadığı Tamiflu, kritik hastalarda “ilaç yok” grubuyla randomize olarak ilk defa karşılaştırıldı.
REMAP-CAP, uluslararası, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma.
Çalışma, laboratuvar onaylı influenza teşhisi konmuş ve kritik durumda olan (yüksek akış oksijen, non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon ya da vazopressör ihtiyacı olan) 12 yaş ve üzeri 442 hasta üzerinde yapıldı.
Hastalar üç gruba randomize edildi:
▪ 5 gün oseltamivir (Tamiflu) verilenler
▪ 10 gün oseltamivir verilenler
▪ Hiç antiviral verilmeyenler
Yaklaşık 441–442 hasta analiz edildi (139 merkez, 18 ülke). Birçok hastaya randomizasyon öncesi zaten bir doz oseltamivir verilmişti.
▪ Antiviral verilmeyenlerde: %13,7 (17/124)
▪ 5 gün oseltamivir verilenlerde: %19,8 (32/162)
▪ 10 gün oseltamivir verilenlerde: %19,4 (30/155)
Ayarlanmış odds ratio yaklaşık 2,13–2,17’dir. Zarar ihtimali her iki oseltamivir kolunda da %98 civarındadır; anlamlı fayda ihtimali ise çok düşüktür (%0,5 düzeyinde).
Çalışma, önceden belirlenmiş “inferiorite” eşiğini aştığı için ilaç alan hastaları daha fazla riske atmamak için erken durduruldu.
Bu, kritik influenza hastalarında Tamiflu’ yu “antiviral yok” grubuyla doğrudan karşılaştıran ilk randomize çalışmadır; zararın mekanizması henüz net değildir.
Önemli sınırlamalar: Sonuçlar yalnızca yoğun bakımda organ desteği alan ağır hastalara özgüdür.
Bu henüz hakem değerlendirmesinden geçmemiş bir preprint yani ön baskı yayındır.
NOT: İlaç ülkemizde eczanelerde Tamiflu, Enfluvir, Oseflu, Enzaflu, Seltavir, Novavir, Oselmir, Cyovel, Etamivir, Fluzavir, Reliflu, Exviral / Oselmir adlarıyla satılıyor.
Yazarların yorumu
Kritik hastalarda oseltamivir etkisizdir ve 90 günlük mortaliteyi artırma ihtimali yüksektir. Bu sebeple bu hasta grubunda rutin kullanılmamalıdır.
Önceki deliller büyük ölçüde daha hafif hastalardaki çalışmalara ve gözlemsel verilere dayanıyordu.
İlacın ciddi yan etkileri var
Oseltamivirin bulantı, kusma, baş ve karın ağrısı gibi sık görülen (%10) yan etkileri var.
Seyrek olsa da -çocuk ve gençlerde daha sık rastlanan- ajitasyon, anormal davranış, konfüzyon, halüsinasyon, deliryum, kabus, kendini yaralama gibi nöro-psikiyatrik yan etkilere de yol açabiliyor.
Ayrıca ciddi alerjik reaksiyonlar (anafilaksi, anjiyoödem), ciddi deri reaksiyonları (Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz), karaciğer bozuklukları (nadiren fulminan hepatit), gastrointestinal kanama da bildirilmiştir.
BMJ-Roche kavgası
Muteber tıp dergisi BMJ domuz gribi salgını döneminde ilaçla ilgili tüm verileri açıklamadığı için üretici şirketin (Roche) “tüm ilaçlarının” boykot edilmesi çağrısında bulunmuştu.
Roche 2009’da BMJ’de Tamiflu (oseltamivir) çalışma raporlarını bağımsız araştırmacılara vereceğini açıkladı ama senelerce tam klinik çalışma raporlarını (CSR) vermedi. BMJ ve Cochrane (Tom Jefferson, Peter Doshi, Carl Heneghan) baskı yaptı; EMA ve diğer düzenleyicilerden de belge istendi.
2013–2014: Roche, GSK ve EMA üzerinden yaklaşık 107 çalışmanın tam raporları (yüz binlerce sayfa) Cochrane’e ulaştı. Bu, Cochrane’in ilk kez neredeyse tamamen üretici özetine değil düzenleyici dosyalara dayanan incelemesi oldu. BMJ kampanyayı “başarılı” saydı; klinik deneme verilerinin kamuya açılması hareketini hızlandırdı.
Roche’ un iddiası: gecikme lojistik, gizlilik, yanlış anlaşılma. Cochrane’in iddiası: sistematik geciktirme idi.
Kaynak: https://www.bmj.com/tamiflu
▪ Belirtileri yaklaşık yarım gün kısaltıyor (7 günden ~6,3’e).
▪ Hastaneye yatış, zatürre, komplikasyon, ölüm için ikna edici kanıt yok.
▪ Bulantı, kusma gibi yan etkiler daha net görünüyor.
▪ Pandemide milyarlarca dolarlık stokların gerekçesi zayıfladı.
Roche incelemeyi “temel hatalı” diye reddetti; CDC, IDSA ve bazı rehberler Cochrane’i “çoğu çalışma sağlıklı, ayaktan hastalarda; ağır hastaya genellenemez” diye eleştirdi. Yani bilimsel uzlaşma olmadı. İlaç piyasadan çekilmedi.
Böylece BMJ/Cochrane veriyi kopardı ve “mucize komplikasyon ilacı” iddiasını çürüttü;
Gelelim neticeye
Oseltamivir temelde virüs bulaşan yüksek risk grubundaki hastalarda gribe bağlı zatürree ve diğer komplikasyonları, ölümleri önlenmek için kullanılıyor.
Hasta bir kişi ile temas etmiş olan ama henüz hastalık belirtisi göstermeyen kişileri korumak için de tavsiye ediliyor.
Gel gelelim bu ilaç bizde de muhtemelen tüm dünyada da her grip hastasına hatta her ateşi olana verilmekle beraber bağımsız bilim kurulu Cochrane tarafından yapılan araştırmaya göre Tamiflu sağlıklı erişkinlerde gribin zatürree ve diğer komplikasyonlarını önlemiyor, sadece hastalık süresini bir günden daha kısa süre kısaltıyor, hastaneye yatışları da azaltmıyor.
Kritik influenza hastalarında hayat kurtarıcı olarak rutin kullanılan bir ilaç için ilk randomize çalışmanın 20 sene sonra yapılması da ilacın bırakın faydasını ölüm riskini artırması bir tıp rezaletidir.
Bu çalışma sayesinde oseltamivirin ağır vakalarda ölüm riskini azaltmadığı hatta artırdığının gösterilmesi bu ilacın rutinde artık hiç kullanılmaması gerektiğini gösteriyor.
💥 50 seneye yaklaşan meslek hayatımda bugüne kadar hiçbir hastama bu ilacı yazmadığımı gururla tekrar ilan ediyorum. Gribin ilacı yoktur.
Kaynak: https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=7172531
Makale: Oseltamivir for Critically Ill Patients with Influenza: A Randomised Trial
***
