Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta

Milliyet gazetesinde Prof. Dr. Murat Tuzcu’ nun yazısı:

Amerika Birleşik Devletleri’nde yayımlanan kolesterol düşürücü tedavi kılavuzunda yeniliklerin ve değişikliklerin yanı sıra bir çok eski tavsiye teyid ediliyor. Statin ilaçlarından yarar görecek kişiler dört grupta toplanıyor: Bilinen kalp damar hastalığı olanlar, diyabetikler, LDL kolesterolü çok yüksek olanlar, hasta olmasa da riski yüksek olanlar…

Geçen hafta Amerika Birleşik Devletleri’nde yayımlanan kolesterol düşürücü tedavi kılavuzu bazı yenilikler getirirken bir çok eski doğruları da teyit etti. Kılavuzun giriş bölümünde kolesterol düşürücü tedaviye başlamadan önce sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz ve sigara içmemenin çok önemli olduğu vurgulanıyor.  Bu konunun eş zamanlı yayımlanan ayrı bir kılavuz metninde geniş biçimde ele alındığı hatırlatılıyor.

Kolesterol yüksekliği önemli!
Bir diğer altı çizilen nokta da, kan kolesterol düzeylerinin şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve sigara gibi diğer etkenlerle beraber kalp krizi ve inmeleri hazırlayan en önemli faktörlerden biri olduğu.  Kılavuz metninin birçok yerinde kötü kolesterol diye bilinen LDL kolesterol yüksekliğinin riski ve statinlerle düşürülmesinin yararından söz ediliyor.

Bu da gösteriyor ki medyada çıkan “Artık kötü kolesterol düşürmekten vaz geçildi” “Kolesterol teorisi çöktü” haberlerinin gerçekle ilgisi yok.
Kılavuzda vurgulanan başka bir nokta da statin dışındaki kolesterol düşürücü ilaçların yararlı olmadığı. Statin ilaçlarından yarar görecek kişiler dört grupta toplanıyor: Bilinen kalp damar hastalığı olanlar, diyabetikler, LDL kolesterolü çok yüksek olanlar, kalp damar hastası olmasa da riski yüksek olanlar.

İskandinavya’da yaklaşık 4500 kalp damar hastasının rast gele iki gruba ayrıldığı araştırmada bir gruba statin diğer gruba dış görünüşü aynı ama içinde etkin madde olmayan hap (plasebo) verildi. Beş yıllık takipte statin verilenlerin her açıdan daha sağlıklı oldukları görüldü. Örneğin, boş ilaç alan her 100 hastadan 12’si, statin alanlardan da 8’i öldü. Kalp krizi sayısı 23 ve 16 idi. Olabilecek olumsuzlukların toplamı ve kalp damar hastası olan milyonlarca yurttaşımız olduğu düşünülecek olursa statin tedavisinin sağlayacağı yararın ne kadar büyük olacağı anlaşılır.

Kalp damar hastaları mutlaka kullanmalı

Eskiden olduğu gibi 2013 kılavuzunda da kalp krizi veya inme geçirenlerde, baypas, stent ya da ilaçla tedavi edilen hastalarda statinlerin hayat kurtarıcı olduğu belirtiliyor. Bu konuda ilk güçlü kanıt 20 yıl önce İskandinavya’da yapılan bir araştırmayla ortaya konuldu.

Daha sonra dünyanın dört bir yanında farklı araştırma grupları tarafından yapılan çalışmaların her birinin sonucu aynı yöndeydi.  Bu bilimsel çalışmalara katılmış olan 90 bin kişinin verilerini toplayıp inceleyen bilim insanları kalp damar hastalarında statinlerin yararlarının yan etkilerinden kat kat fazla olduğunu şüpheye meydan vermeyecek biçimde ortaya koydu.

* Kolesterolü ne kadar düşürelim:  2000’li yıllara kadar yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçları değerlendiren uzmanlar hastaların kötü (LDL) kolesterol değerinin 70 mg/dl’nin altına indirilmesini tavsiye ediyorlardı.  Bu tavsiye son 10 yılda statin ilaçlarının yanı sıra başka kolesterol düşürücü ilaçların kullanımını da artırdı.

Yapılan araştırmalar statin dışındaki ilaçların kolesterolü düşürdüğünü ama kalp krizi ve inmeleri önlemediğini gösterdi.  Artık yeni kılavuzda kolesterol düzeylerinin belli hedeflere göre tedavi edilmesi tavsiye edilmiyor. Ama bu, tedavinin gücünün azaldığı anlamına gelmiyor.

* Yüksek doz statin daha etkin:  2000’li yıllarda yapılan bir dizi bilimsel çalışma, yüksek doz güçlü statinlerle ve ortalama etkili statinlerle tedavi edilen hastaları karşılaştırdı. Yüksek dozda verilen güçlü statinin kalp krizi ve ölümleri azaltmada daha etkin olduğu anlaşıldı.

İşte bu nedenle kalp damar hastalığı olanlara yüksek dozda güçlü statin tedavisi öneriliyor. Bugün için damar sertliğine karşı elimizde olan en etkin tedavi bu. LDL kolesterolün 70’in altına düşürülmesi hedefinden vaz geçilmesinin nedenlerinden biri de budur.

İngiltere ve İrlanda’da yaklaşık 3 bin diyabeti olan ama kalp hastalığı olmayan insanın katıldığı dört yıllık karşılaştırmalı araştırma statin tedavisinin ölüm, kalp krizi ve inmeleri azalttığını gösterdi. Boş ilaç (plasebo) alan her 100 diyabetikten 13’ü, statin alanlardan ise 9’u ya öldü, ya kriz veya inme geçirdi ya da baypas, stent gibi müdahaleye maruz kaldı. Ülkemizin hızla artan diyabetik nüfusunu düşünecek olursak statin tedavisinin sağlayacağı kişisel ve toplumsal yararın boyutları daha iyi anlaşılır.

Şeker hastasıyım statin almalı mıyım?

Yeni klavuzda yeni olmayan noktalardan biri de çoğu şeker hastasının, bilinen bir kalp hastalığı olmasa da statinden yarar göreceği. Uzmanlar, “Tüm diyabetikler mutlaka statin almalıdır” demiyor. Ama 40 ile 75 yaş arasındaki şeker hastalarında, hele başka bir risk faktörü varsa statin tedavisinin çok yararlı olacağının altı çiziliyor.

İngiltere ve İrlanda’da 2004’de tamamlanan bir araştırma bu tavsiyeyi destekleyen güçlü kanıtlar sunuyor. Diğer birçok bilimsel çalışmadaki şeker hastası olanların ilaca cevabı incelendiğinde de benzer sonuçlar elde edildi. Bu verileri değerlendiren birçok hekim, çok genç ve çok yaşlı olanların dışında, şeker hastalarının diğer açılardan riski çok düşük değilse statin tedavisinden yarar göreceği görüşüne katılıyor.

Kötü kolesterolüm çok yüksek!

Kötü kolesterolü çok yüksek olanlarda (190 mg/dl üstünde) kalp damar hastalığı olmasa da statin kullanılması yararlı olur tavsiyesi yeni değil. Kötü kolesterolü 230 mg/dl olan bir kişiyi ele alalım. İlk olarak acaba altta yatan özel bir neden, bir hastalık var mı diye düşünürüz. Dengesiz beslenme, aşırı şişmanlık, bazı böbrek, karaciğer ve hormon hastalıkları ve bazı ilaçların neden olmadığından emin oluruz.

Uygulayacağımız beslenme değişikliklerine ve düzenli egzersize rağmen LDL kolesterol hâlâ çok yüksekse bu durum hemen her zaman genetik bir bozukluğa bağlıdır. Bu hastaların genç yaşta kalp krizi geçirme riskleri çok yüksektir. Bu nedenle statin tedavisi tavsiye edilmektedir.

Kalbim sağlam hasta olmak istemiyorum!

Sağlıklı olan kişileri kalp damar hastalıklarından korumak için statin ilaçlarını ne zaman vermeli  konusu yeni kılavuzun en hararetli tartışmalara yol açan bölümü. Riski yüksek olan kişilerin statinden yarar göreceği belirtiliyor.

Bu cümlede kilit ifade “riski yüksek olan kişi”, sorun riskin nasıl hesaplanacağında düğümleniyor. Bunun için yeni bir yöntem öneriliyor. Bu yöntemin yanlış sonuç verdiğini söyleyenler var. Tartışma devam ediyor. Biz işin özünü anlamaya çalışalım.

* Uzun yıllar belirti yok: Damar sertliği bir çoğumuzda şekilde görüldüğü gibi çok genç yaşlarda başlar, kolesterol ve diğer risk faktörlerinin etkisiyle yıllar içinde sinsice ilerler. Günün birinde artan yangının yarattığı ortamda, damar sertliği plağının üstünde oluşan kan pıhtısı damarı tıkar ve kalp krizine bazan da ani ölümle yol açar. Kriz olmadan baypas ameliyatı, stent takma veya ilaç tedavisi gerektirecek şikâyetler oluşabilir.  Hastalık ilerledikçe tamir edilse de kalp aldığı darbelerle zayıflar genişler, ölüm yaklaşır.

* Statine ne zaman başlamalı: Hastalık ortaya çıktıktan sonra (düz çizginin ötesi)tedaviye başlanması gerektiğinde hemen herkes hemfikir. Doktorların çoğu riskin çok yüksek olduğu, damar sertliğinin sessiz de olsa epeyce ilerlediği durumlarda da (kesikli çizginin ötesi) statin verme taraflısı. Tartışma riskin orta derecede yüksek olduğu durumlarda  yoğunlaşıyor.

Statinler tüm risk gruplarında kalp damar hadiselerini aşağı yukarı dörtte bir oranında azaltıyor. Risk yüzde 40′ sa dörtte bir oranında azaltma büyük kazanç, ama risk yüzde sekizse kazanç sadece yüzde iki. Onun için karar verilmeden her yönüyle düşünülmesi, ilaçların olumlu olumsuz yanlarının hasta tarafından da iyice bilinmesi gerek.

* Önce hayat tarzı düzeltilmeli: Yeni kılavuzda 10 yılda kalp krizi inme veya ölüm riski yüzde 7.5 ve daha fazla olanların statinden yarar görecekleri belirtiliyor. Karar verirken yeni risk hesaplama cetvelinin yanı sıra, damar sertliğinin işareti olan kalp damarlarında kireçlenme, yangı, ailede kalp hastalığı gibi faktörlerin de göz önüne alınabileceği belirtiliyor.

Birincil korunmada doktorun önce hayat tarzı değişikliklerini uygulaması, başarılı olamazsa hastasıyla statinlerin yarar ve risklerini konuşarak ortak bir karara varması öneriliyor. Kılavuzda önerilen risk hesaplama yöntemi, çoğunluğu A.B.D. ve batı ülkelerinde yapılmış araştırmalara dayanıyor, Türkiye’de geçerli olup olmadığını bilmiyoruz.

Benzer bir risk hesaplama yönteminin ülkemiz insanlarında riski var olduğundan az gösterdiğini düşündürten çalışmalar var. Bu konunun aydınlatılmasında başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere üniversitelere, Türk Kardiyoloji Derneği ve diğer ilgili kuruluşlara önemli görevler düşüyor.

KAYNAK: http://gundem.milliyet.com.tr/statin-ilaclari-kime-yarar-saglar/gundem/ydetay/1797379/default.htm

Siz de yorumunuzu paylaşın: